上尿路结石应用组合式输尿管软镜治疗的研究进展

[摘要] 目的 研究上尿路结石应用组合式输尿管软镜治疗的临床应用效果，并讨论其研究进展和发展方向。 方法 调取该院自2013年以来的上尿路结石患者280例作为研究对象，采用组合式输尿管软镜结合钬激光碎石术进行治疗，其中输尿管结石患者164例，肾结石患者116例。结石大小13～23 mm 97例，24～29 mm的103例，≤30 mm的80例。对患者进行碎石治疗后观察患者碎石清除率、手术时间以及并发症情况。 结果 输尿管上端结石与肾结石组均为一次进镜成功，差异无统计学意义（P>0.05）。输尿管结石碎石率和清除率高于肾结石组，并且输尿管结石组手术时间短于肾结石组。按照结石大小分组，13～23 mm组均为一次进镜，碎石率、清除率、手术时间差异无统计学意义。术后并发症中，10例患者出现寒战、发热的症状，2例患者出现低血压、休克症状，但是通过治疗能完全治愈。 结论 组合式输尿管软镜对探查上尿路结石位置和大小有较高的准确率，结合钬激光碎石术能够安全、有效的治疗上尿路结石和肾结石，值得在临床推广使用。

[关键词] 上尿路结石；组合式输尿管软镜；钬激光碎石

[中图分类号] R691.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）03（b）-0189-03

[Abstract] Objective To research the clinical application effect of combined flexible ureteroscope in treatment of upper urinary calculi and discuss the research progress and development direction. Methods 280 cases of patients with upper urinary calculi in our hospital since 2013 were selected and treated with combined flexible ureteroscope and holmium laser lithotripsy， including 164 cases of patients with ureteral calculus and 116 cases with kidney stone， and the stone size of 97 cases was between 13mm and 23mm and of 103 cases was between 24mm and 29mm and of 80 cases was ≤30 mm， after treatment， the stone clearance rate， operation time and complications of the patients were observed. Results The ureter upper end calculus group and renal calculus group inserted into the ureter successfully by one time， and the difference had no statistical significance（P>0.05）， and the detritus rate and clearance rate in the urinary calculi group were higher than those in the kidney stone group， and the operation time in the urinary calculi group was shorter than that in the kidney stone group， and the patients whose stone size was between 13mm and 23mm had inserted into the mirror by one time， and the differences in the lithotripsy rate， clearance rate and operation time had no statistical significance， in terms of the postoperative complications， 10 cases were with shiver and fever， 2 cases with hypotension and shock， but the patients can be totally cured after treatment. Conclusion The accurate rate of combined flexible ureteroscope in exploring the location and size of supper urinary calculi is higher， and the combined flexible ureteroscope and holmium laser lithotripsy can safely and effectively treat the upper urinary calculi and kidney stone， which is worth clinical promotion and application.

[Key words] Upper urinary calculi； Combined flexible ureteroscope； Holmium laser lithotripsy

尿路結石是现代社会中一种常见的泌尿外科疾病，根据统计数据分析，世界范围内尿路结石发病率为5%～15%[1]，其中，上尿路结石的发病率占到了所有尿路结石的40%，近年来随着人们不健康的生活习惯，尿路结石的发病率有增加的趋势，并且逐渐向年轻化转变[2]，现代临床研究也将尿路结石的治疗方式作为重点研究项目，在临床上尝试了许多治疗手段。就目前的医疗发展来看，治疗上尿路结石通常采用的是以下6种方式[3]：体外冲击波碎石、开放性切开取石、腹腔镜下切开取石、经皮肾镜碎石术、输尿管硬镜碎石术和输尿管软镜取石术，该文中着重探讨输尿管软镜取石术。输尿管软镜取石术发展时间较为长久，取石技术较为成熟，能够在进行手术时接近无创的方式进行取石[4]，其取石方式安全、有效、成功率高，能够重复使用，这样得天独厚的优势使输尿管软镜取石术成为了治疗上尿路结石的主要手段。通过现代科技的不断发展和医学水平的不断进步[5]，新型的组合式输尿管软镜进入了医疗手术室，组合式输尿管软镜在传统的输尿管软镜上得到了改良，可以在完成手术后进行拆卸，大大降低了手术成本，在临床上得到了广泛应用。

1 组合式输尿管软镜发展历程

输尿管软镜首次出现在人们的视线中是1964年[6]，医学家Marshall采用输尿管软镜对输尿管结石进行了检查，这件事成为了输尿管软镜发展的基础[7]，但是由于当时医疗水平和科技水平的限制，由于当时的输尿管软镜工作通道较为狭窄，不能很好的对结石进行检查，同时，其配置的内窥镜清晰度较差，也没有装配冲水系统，在使用中有极大的局限性，无法在临床上得到广泛应用。但是随着科学和医学的不断进步[8]，输尿管软镜的工作通道得到了拓展，并且内窥镜成像系统的清晰度也得到了明显提高，同时加装了冲水系统，使其能够在临床上得到广泛应用。各大医疗器械公司也在输尿管软镜的研究上日新月异，取得了较大的进展，Olympus公司研制除了新型的一体式输尿管软镜，将软镜技术正式应用于临床发展上，但是在临床使用时，一体式输尿管软镜容易损坏[9]，常常使用了3～12 h就需要维修或更换，无论是维修还是更换，都需要较高的费用，束缚了其在临床上的大规模使用。

德国博立工资研制的新型组合式输尿管软镜将摄像光纤和成像系统单独作为一项独立的分体部分，从而使镜身中内镜等容易损坏的部分暴露出来[10]，能够在损坏时随时维修或更换。这类新型组合式输尿管软镜采用了单根光纤新型图像传输技术，能够保证视野清晰，并能够在工作中自由弯曲，即使插入钬激光光纤或取石篮等设备时也能够保持较大的弯曲度。新型组合式输尿管软镜的出现使输尿管软镜手术方式成为临床上治疗上尿路结石的一项主要手段，并沿用至今。

2 组合式输尿管软镜的应用

2.1 组合式输尿管的发展

新型的组合式输尿管软虽然只能单侧弯曲[10]，而传统的一体式输尿管软镜能够做到双侧弯曲，但这并不会影响手术效果，通过对镜体进行调整，能够在手术中到达各肾盏，临床手术需求也能够完全满足。有研究[11-12]采用组合式输尿管软镜对20例肾结石患者进行了治疗，达到了100%的结石清除率，这是第一次采用组合式输尿管软镜获得的优秀成果，得到了学术界和医学界的广泛关注。卢剑等人[1]也于2010年7月也尝试采用组合式输尿管软镜对4例7处上尿路结石患者进行治疗，所有患者均一次碎石成功，获得了良好的治疗效果，使新型组合式输尿管软镜的应用向前迈进了一步。同时，黄云腾等人[13]采用了组合式输尿管软镜联合钬激光碎石术应用于临床，并对117例直径<2 cm的上尿路结石进行碎石手术，获得了极高的结石清除率（88%），所有患者均无输尿管损伤穿孔、败血症等并发症发生，证明了组合式输尿管软镜在临床使用中也有良好的效果，同时，其临床使用时的治疗效果与能够双向弯曲的一体式输尿管软镜没有明显差别，能够满足临床手术的要求。

2.2 输尿管软镜的适应证和禁忌证

2011版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南中，提出了输尿管软镜的适应证和禁忌证。其中适应证包括[14]：① ESWL不能良好定位、X线阴性肾结石（直径<2 cm）；②ESWL术后残留的肾下盏结石；③嵌顿性德下盏结石，ESWL治疗效果不好；④极度肥胖、严重脊柱畸形，对建立PCNL通道有极大的影响；⑤结石过于坚硬，ESWL治疗难度较高；⑥科盏颈狭窄的肾盏憩室内结石。禁忌证包括[15]：①不能控制的全身出血性疾病（例如血友病）；②严重的心肺功能不全，不能对手术进行良好的耐受性；③失去控制的泌尿道感染；④尿道过于狭窄，无法进行完整的腔内手术；⑤严重髓关节畸形，不能对结石位置进行截石。

2.3 输尿管软镜的优势

输尿管软镜有着镜体纤细[16]，能夠灵活弯曲的优点，能够在治疗多种结石上体现出其临床效果。该院结合钬激光碎石术对输尿管软镜在临床上的应用进行一定的探究。

选取该院中280例结石患者，采用组合式输尿管软镜结合钬激光碎石术进行治疗，其中输尿管结石患者234例，肾结石患者266例。结石大小13～23 mm的97例，24～29 mm的153例，≤30 mm的250例。所有患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

对患者采用全身麻醉的方式，减轻呼吸对碎石操作的影响。完成麻醉工作后，取截石位，对其进行常规消毒铺巾，采用硬性输尿管镜置入导丝，利用导丝将输尿管软镜鞘至截石位，寻找截石，通过操作通道置入钬激光光纤，采用连续脉冲的方式进行碎石。完成手术后4周复查KUB，对结石的结果和残留情况进行检查。

输尿管上端结石与肾结石组均为一次进镜成功，差异无统计学意义（P>0.05）。输尿管结石碎石率和清除率高于肾结石组，并且输尿管结石组手术时间短于肾结石组。按照结石大小分组，13～23 mm组均为一次进镜，碎石率、清除率、手术时间差异无统计学意义。术后并发症中，10例患者出现寒战、发热的症状，2例患者出现低血压、休克症状，但是通过治疗能完全治愈。输尿管软镜能够对肾盏进行逐个观察，所以有较高的结石发现率[17]。同时，肾盂输尿管和肾下盏漏斗夹角大小会针对输尿管软镜联合钬激光碎石术的效果产生直接影响，其夹角越小碎石的效果越不理想。在该次研究中发现，在对一部分下盏结石患者进行治疗时，虽然能够通过输尿管软镜观察到结石的位置，但是由于置入光纤后会对软镜的移动造成一定的影响，从而导致软镜无法对结石进行观察，不能开展碎石术。这种现象的出现可能与患者的解剖机理和输尿管软镜弯曲程度有一定的关系，在临床使用时需要对这种现象引起重视。

3 结语

虽然输尿管软镜在临床上的使用有一定的局限性，但是不可否认其具有十分优秀的运用优点，同时也具有良好的发展潜力。随着现代科技的不断发展和医学水平的不断进步，医疗技术也在日新月异的发展。对上尿路结石的手术治疗方式逐渐从开放性手术转变为微创手术，并最终实现无创手术，其目的主要是减轻患者痛苦，提高患者的治疗感受新型组合式输尿管软镜自从2010年在临床上得到正式使用[18]，在临床治疗上取得了令人瞩目的发展，但是由于其发展时间较短，国内外还均处于起步阶段，没有突破性的研究和实践经验，所以在使用时还存在一定的局限性。

随着学术界和临床经验的不断研究，操作技术的不断完善，组合式输尿管在不久的将来一定能够实现无创手术的目标，并且在临床治疗上达到安全、有效、治愈率高、可重复、花费少的目标，在治疗上尿路结石中发挥出十分重要的作用，最终成为一项优选的治疗方式。

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