原发性输尿管鳞状细胞癌1例并文献复习

报告1例肾周脂肪、输尿管断端、肾病理切片图切片未见癌患者的临床资料，患者为偶发肿瘤，有输尿管结石病史。结果 术后病理提示输尿管高分化鳞状细胞癌，浸润至固有层。结论 对于有长期结石、炎症等慢性刺激病史的患者，需警惕输尿管鳞状细胞癌发生的可能。

[关键词]输尿管；鳞状细胞癌；结石；诊治

[中图分类号] R737.13 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）08（c）-0160-03

输尿管鳞状细胞癌较为罕见，国内外对本病的报道均较少。以往的观点认为，本病患者生存期短，预后差，且对放化疗均不敏感。我院2014年10月收治1例输尿管鳞状细胞癌患者，现结合临床资料与文献复习，探讨本病的临床特征及诊治。

1病例报告

患者女性，59岁。入院半月余前因“右肾结石、右侧输尿管上段结石”在当地医院行经皮肾镜碎石术治疗，当时发现右侧输尿管上段肿物，取活检病理结果提示（右侧输尿管上段）鳞状上皮乳头状瘤样增生癌变，后于2014年10月8日来我院住院进一步诊治。患者肾输尿管结石术前有右侧腰部疼痛不适，呈持续性钝痛性质，未伴其他部位放射痛，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，无寒战、发热，无恶心、呕吐。既往曾于2008年7月因“右侧输尿管上段结石”在我院行“右侧输尿管镜气压弹道碎石术”，治愈出院；于2010年9月因“右肾结石、右侧输尿管上段结石”在我院行“右侧经皮肾镜碎石术”，治愈出院；于2013年5月因“右肾结石”在外院行“右肾盂切开取石术”，治愈出院。既往无放化疗史，无致癌化学药物接触史，无吸烟、饮酒，无寄生虫病史，无滥用药物史，无高血压、糖尿病、心脏病、肿瘤等病史。体格检查提示右肾区轻叩痛，无明显压痛，双侧输尿管行程无压痛，膀胱区无膨隆、无压痛，尿道口未见明显异常。各项实验室检查未见明显异常。我院CT提示：①右侧输尿管上段局部增粗，增强扫描明显强化，结合临床符合占位性病变；②右侧输尿管上端、右侧肾盂轻度扩张。我院IVP示：①右输尿管上段狭窄，结合CT，考虑占位性病变所致（肉芽肿性病变？移行上皮癌？其他？）；②右侧肾盂肾盏少量积液。我院彩超示：右肾轻度积液，右侧输尿管上段扩张，内见等回声团（结合临床考虑输尿管肿瘤）。尿脱落细胞学检查提示阳性。ECT示：右肾排泄欠通畅，左肾排泄通畅，左肾肾小球滤过功能基本正常，右肾肾小球滤过功能中度受损（左肾GFR值：42.0 ml/min，右肾GFR值：22.0 ml/min）。术前诊断：右侧输尿管上段肿瘤。术前各项检查未发现明显转移证据，排除手术禁忌后，予行腹腔镜下右侧输尿管癌根治术，术中完整切除右肾、输尿管及行膀胱壁间段袖套切除。术后切开输尿管上段，距肾盂出口处约5 cm处见灰黄色肿物，鱼肉状，质地脆。术后病理报告见图1、图2。

2讨论

原发性输尿管癌临床上较少见，约占泌尿系肿瘤的1%，上尿路肿瘤的25%[1]，其中以移行细胞癌最为常见，约占原发性输尿管癌的95%以上，其次为鳞状细胞癌，据统计占原发性输尿管癌的4.8%～7.8%，其中70%为男性[2]，国内外较少有文献报道。有学者[3]报道，鳞状细胞癌的发生与尿路结石或梗阻慢性炎症、感染及滥用镇痛剂均有关。另有学者[4]报道，输尿管鳞状细胞癌中25%的患者有输尿管或肾盂结石。在上尿路鳞状细胞癌中，肾盂鳞状细胞癌的发生率要比输尿管高6倍[5]。回顾本例患者，术前反复多次因输尿管结石、肾结石在外院及我院行手术治疗，考虑为长期结石慢性刺激。本次住院术前行尿脱落细胞学检查提示鳞状细胞癌，术后诊断亦明确为高级别鳞状细胞癌，因此认为既往有长期肾、输尿管结石刺激的患者需注意输尿管鳞状细胞癌发生的可能，具体相关性及发病时间有待进一步研究。

原发性输尿管鳞状细胞癌的临床特点与其他输尿管肿瘤相似，但缺乏特异性，无痛、间断及反复发作的全程肉眼血尿是其最为常见的首发症状，亦有仅表现为镜下血尿者，可伴有患侧腰痛或膀胱刺激症状。与输尿管其他类型肿瘤不同的是，鳞状细胞癌发展迅速、无蒂，一开始即以溃疡型浸润性生长，因输尿管腔小壁薄，易浸润周围组织形成包块，诊断时多为临床Ⅲ～Ⅳ期[6]。本病临床特异性不高，首诊误诊率极高，临床误诊、误治率可达50%[7]。尿脱落细胞学检查找到癌细胞对早期定性诊断具有重要意义，但不能明确指出病变部位[8]。相关影像学检查可能有助于初步诊断，如B超、IVU、CT、MRI、逆行尿路造影等，但多数只能用于肿瘤的定位诊断。有学者[9]认为螺旋CT的容积扫描及三维重建，再结合轴位CT和动态CT增强扫描，可清晰直观显示病变，能有效区分结石与肿瘤病变，为临床手术治疗方案选择提供有力帮助。输尿管癌在CT中的表现主要为输尿管管壁的不规则增厚、狭窄或管腔增粗、闭锁以及输尿管腔内充盈缺损，增强扫描可较清晰地显示病变。郝增华等[10]认为，多层螺旋CT增强扫描及CT尿路成像能够明确输尿管肿瘤的部位、范围，对早期诊断有重要意义。其在MRI中表现为输尿管不规则狭窄、增粗、截断或充盈缺损，实质低信号，同时可显示扩张的输尿管以及肾盂、肾盏积水等，对于输尿管癌浸润、周围转移等有一定价值。另外，逆行尿路造影及磁共振尿路造影被认为对本病的诊断有重要价值[11]。目前认为输尿管癌诊断中有影像学表现的肿瘤多属于晚期，静脉肾盂造影检查多数患侧上尿路不显影，但能发现输尿管内充盈缺损，临床较少见[12]。超声检查常表现为扩张的输尿管截断，其下方输尿管壁模糊，且可见一形态不规则的实质低回声病变[13]。随着腔内技术的发展，如输尿管硬镜、输尿管软镜、经皮肾盂镜等，关于输尿管癌的定位诊断有了进一步提高，可同时在内镜检查时行可疑病灶取活组织送病理检查。无论是影像学检查或是腔内镜检查，其对于输尿管肿瘤的定位诊断有重要意义，有助于鉴别诊断输尿管息肉、输尿管阴性结石、输尿管囊肿等，同时影像学检查还有助于明确输尿管癌浸润程度、周围组织、淋巴结及远处转移情况，但无法确诊输尿管癌，最后确诊还有赖于病理检查。经输尿管镜或经皮肾盂镜下对可疑病灶行病理活检以明确诊断，或合并结石患者行结石手术时发现可疑病灶，同时取活组织送病理检查以明确诊断。回顾本例患者，仅有右侧腰部疼痛不适，并无肉眼血尿及镜下血尿，在处理结石时发现异常，进一步检查确诊。而在影像学检查方面，CT提示右侧输尿管上段局部增粗，增强扫描明显强化，右侧输尿管上端、右侧肾盂轻度扩张；IVP提示右输尿管上段狭窄，右侧肾盂肾盏少量积液；彩超提示右肾轻度积液，右侧输尿管上段扩张，内见等回声团。所有影像学检查均提示右侧输尿管有异常表现，但均缺乏特异性，最后患者行可疑病灶活组织病理检查确诊。输尿管癌确诊后需早期行手术治疗[14]，手术需行输尿管癌根治术。

目前认为，患侧肾、全程输尿管切除伴膀胱袖状部分切除术仍是原发性输尿管癌的首选治疗方法[15]，亦是输尿管癌治疗的经典手术方式。输尿管癌的预后主要取决于肿瘤的分期和分级等，在判断其预后时，输尿管癌的浸润深度较分级更为重要[16]。考虑到本病侵袭性高、预后差及早期诊断时多为临床Ⅲ～Ⅳ期，因此，输尿管鳞状细胞癌一经确诊需早期行标准输尿管癌根治术，手术可选择开放手术或腹腔镜手术。另外，输尿管周围血管淋巴管丰富、原发性输尿管鳞状细胞癌易转移等因素，因此术中建议同时行肾蒂至髂血管远端淋巴结清扫[17-18]。亦有学者认为，鳞状细胞癌多呈单病灶，对于有必要保留肾单位者，可仅行肿瘤切除输尿管端吻合术或输尿管膀胱再植术或肿瘤切除输尿管皮肤造口术[19]。高靖达等[20]认为，早期输尿管尿路上皮癌患者行输尿管癌根治术与输尿管部分切除术疗效相似；术后是否行放化疗，有待进一步研究，鉴于鳞状细胞癌特有的生物学特点，其认为术后行化疗药物膀胱灌注无效。亦有学者[21]认为，定期化疗肿瘤衰减达46%～94%，定期放疗肿瘤衰减可达70%。输尿管鳞状细胞癌术后需严密进行随访，随访可选择门诊行尿脱落细胞学、B超或CT检查，若有阳性发现，可进一步行膀胱镜、输尿管镜等检查，需注意膀胱、尿道及对侧输尿管复发可能。若有复发或者转移，那将是临床医生面临的又一挑战，有待进一步研究。

本例患者为肾输尿管结石行经皮肾镜碎石术中偶然发现，临床表现不典型，无肉眼血尿及镜下血尿，腰部疼痛症状与肾输尿管结石重叠。笔者认为凡是有长期结石、炎症等慢性刺激病史的患者，需警惕输尿管鳞状细胞癌发生的可能，特别是结石术中发现有可疑病灶时，需行活组织病理检查以明确病灶性质。一旦确诊输尿管鳞状细胞癌，需及早行标准的输尿管癌根治术。早期诊断、早期治疗对输尿管鳞状细胞癌的疗效有重要意义。本例患者术前诊断右侧输尿管癌，结合患者为老年女性，对侧肾功能正常，采取行腹腔镜下右侧输尿管癌根治术，术后病理提示已浸润至输尿管固有层，根据输尿管癌病理分期，考虑患者尚属早期肿瘤，术后18个月未见明显复发及转移病灶，目前认为治疗效果可，但远期疗效尚有待进一步观察。

[参考文献]

[1]Kirkali Z，Tuzel E.Transitional cell carcinoma of the ureter and renal pelvis[J].Crit Rev Oncol Hematol，2003，47（2）：155-169.

[2]夏同礼.现代泌尿病理学[M].北京：人民卫生出版社，2002：220.

[3]Alan J，Wein.Campbell-Walsh Urology[M].10th ed.Philadelphia：Elsevier，2012：1521.

[4]那彦群，郭震华.实用泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：233.

[5]徐俊，姜云游，吕艳，等.原发性右输尿管鳞癌一例[J].海南医学，2013，24（11）：1701.

[6]祝兴旺，宋永胜.原发性输尿管鳞状细胞癌2例并文献复习[J].中国癌症杂志，2008，18（6）：477-478.

[7]王定勇，邓金华，辛宇鹏.原发性输尿管癌31例误漏诊分析[J].临床误诊误治，2016，29（1）：40-42.

[8]Viswanath S，Zelhof B，Ho E，et al.Is routine urine cytology useful in the haematuria clinic？[J].Ann R Coll Surg Engl，2008，90（2）：153-155.

[9]於志华，陶行军，许竞雄.多层螺旋CT在原发性输尿管癌中的应用[J].医学影像学杂志，2006，16（7）：741-743.

[10]郝增华，王东云，丁福龙.多层螺旋CT在输尿管移行细胞癌中的诊断价值[J].中国当代医药，2013，20（2）：122-124.

[11]周惜才，陈园.原发性输尿管癌诊疗进展[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，2010，2（2）：65-68.

[12]秦卫军，陈宝琦，王禾.原发性输尿管癌36例的诊断与治疗[J].第四军医大学学报，2000，21（4）：464-466.

[13]刘倚河，余瑛，廖瑞真.输尿管鳞状细胞癌1例的彩超表现[J].中国超声医学杂志，2004，20（9）：647.

[14]徐鑫，张冠.输尿管镜探查术后输尿管癌进展2例报告[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，2009，1（2）：108-109.

[15]Oosterlinck W，Solsona E，van der Meijden AP，et al.EAU guidelines on diagnosis and treatment of upper urinary tract transitional cell carcinoma[J].Eur Urol，2004，46（2）：147-154.

[16]Lughezzani G，Burger M，Margulia V，et al.Prognostic factors in upper urinary tract urothelial carcinomas：a comprehensive review of the current literature[J].Eur Urol，2012，62（1）：100-114.

[17]Juan Rosai.阿克曼外科病理学[M].8版.沈阳：辽宁教育出版社，1998：1660-1661.

[18]Kim TS，Seong DH，Ro JY.Small cell carcinoma of the ureter with squamous cell and transitional cell carcinomatous components associated with ureteral stone[J].J Korean Med Sci，2001，16（6）：796-800.

[19]Nativ O，Winkler HZ，ReimanHM Jr，et al.Squamous cell carcinoma of the renal pelvis：nuclear deoxyrihonucleic acid ploidy studied by flow cytometry[J].J Urol，1990，144（1）：23-26.

[20]高靖达，刘春雨，王锐.输尿管癌根治性切除术与输尿管部分切除术的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志，2015，30（11）：1021-1024.

[21]Fujita TH，Noguchi M，Nakamura KY.A case of advanced primary ureteral squamous cell carcinoma responding to combination chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil[J].Gan To Kagaku Ryoho，1997，24（14）：2155-2158.

（收稿日期：2016-07-11 本文编辑：祁海文）