胸部结节病的CT诊断与分析

【摘要】目的回顾性分析胸部结节病的CT表现,进一步提高对此病的认识,减少误诊。方法分析经活检证实28例胸部结节病的CT表现。结果28例结节病中,肺门、纵隔淋巴结肿大18例,其中仅见肺门或/和纵隔淋巴结肿大16例,仅见纵隔淋巴结肿大2例。双肺散在分布大小不等结节9例,单发结节1例,血管束增粗的2例,磨玻璃影2例。结论双侧肺门对称性淋巴结肿大和/或纵隔淋巴结肿大是胸部结节病的特征性表现;不典型者需密切结合临床检查及治疗后随访。

【关键词】结节病;胸部;CT

结节病是一种病因不明,多器官受累的肉芽肿性疾病。任何器官均可受累,但以肺脏和胸内淋巴结受累最常见,约86%~92%的患者累及胸部。本病特征性的病理所见为淋巴细胞和单核巨噬细胞集聚及非干酪性类上皮肉芽肿形成。由于缺少特征性的临床表现,尤其对不典型者易造成误诊,所以影像学表现往往成为提示结节病的诊断依据。回顾性分析了28例患者的CT表现,以提高对本病的影像学认识。

1临床资料

自2005年3月至2008年12月,于我院经病理证实的肺内结节病患者28例,其中男10例,女18例。年龄30~75岁,平均43岁。无临床症状者8例,有临床症状者20例,其中咳嗽16例,发热9例,胸痛5例,咯血2例,皮下结节2例,浅表淋巴结肿大3例

2结果

本组28例中,出现双侧肺门,纵隔淋巴结肿大18例,其中双侧肺门肿大和/或纵隔淋巴结肿大16例,仅见纵隔淋巴结肿大2例。双肺散在分布大小不等结节9例,单发结节1例,结节大小一般较小,大部分在10mm以内,以双肺边缘部分布为主。血管束增粗的2例,磨玻璃影2例,小叶间隔增厚及蜂窝状影2例。

如下图:图1,图2:肺内结节影;图3,图4:纵隔内及双侧肺门区多发淋巴结肿大影。

3讨论

3.1病理及临床表现结节病的病理特点是非干酪性类上皮肉芽肿,其中央部分主要是多核巨细胞和类上皮样细胞,周围有淋巴细胞浸润,而无干酪样病变,90%以上的病例累计肺和胸内淋巴结,而在组织学上几乎所有患者都有肺部受累的表现,此外,20%患者合并皮肤和眼的病变。

临床上大部分患者起病隐匿,症状轻微,且无特异性,部分患者可有皮肤损害及眼部症状等,也有无任何症状体检时发现,病检确诊。结节病常见的呼吸道症状和体征有咳嗽,无痰或少痰,偶有少量血丝痰,可有乏力,低热,盗汗,食欲减退,体重减轻等。病变广泛时可出现胸闷,气急甚至发绀。胸部体征不明显。本病为一种趋向于自限性的疾病,有自然缓解的趋势,病程常小于2年,大多预后良好。

3.2影像学表现

3.2.1肺门及纵隔淋巴结改变结节病的典型影像学表现为两侧肺门淋巴结对称性增大伴有或不伴纵隔淋巴结增大,本组18例,占64.3%,与文献报道相符。结节病几乎可累及纵隔内的全部淋巴结,常多区同时发生,以中纵隔淋巴结增大为最常见,常见部位为主动脉肺动脉区,隆突下区及气管旁淋巴结,本组共有16例纵隔淋巴结增大。文献报道单发前纵隔淋巴结增大为10%,本组病例仅纵隔淋巴结肿大的2例。

3.2.2肺内改变结节病的肺部表现常晚于肺门,纵隔淋巴结病变。结节是其最常见的肺部异常表现,77%的病例可见。HRCT可较普通CT更加清晰地显示结节的分布及位置。粟粒性结节常沿淋巴管分布,其大多位于支气管血管束周围,叶间裂及胸膜下,使正常的光滑界面变为不规则或呈串珠样,结节状改变。有上叶分布为主的特点。双肺大小不等结节形态可规则,也可边缘模糊。单发结节较为少见。病理证实影像学所表现的结节性病变是由多个上皮样细胞肉芽肿融合而成。镜下显示上皮样细胞肉芽肿沿血管,淋巴管周围分布,而肺内淋巴管广泛分布于肺门周围支气管血管束,胸膜及小叶间隔周围间质中,所以形成了肺内病灶沿支气管血管束,胸膜及小叶间隔分布的特征。磨玻璃密度病变以往认为相当于病理的肺泡炎或间质内的细小肉芽肿[7],施举红等[6]经病理证实为肺间质广泛分布的上皮样肉芽肿性结节,未见肺泡炎性改变。本组2例(7%)表现为磨玻璃密度影。支气管血管束结节样增粗,本组可见2例,与肉芽肿累及周围淋巴管有关。蜂窝状影出现意味着结节病发生了不可逆性的纤维化。

3.2.3胸膜改变较少见,常伴弥漫性肺实质改变,表现为胸腔积液和胸膜结节。本组57%(16/28)具有双侧肺门的淋巴结肿大,因此,笔者认为可以将其作为结节病CT诊断的主要指标,肺内病变主要表现多发结节,本组占35%(10/28),其中多发小结节或粟粒性结节更为常见。而其他不典型征象因不具特征性,往往是诊断的难点,可先排除其它疾病而提示结节病的诊断,最后确诊还需要借助病理。经支气管镜活检阳性率较高,可作为确诊依据,必要时可采用肺或淋巴结活检。

3.3鉴别诊断结节病主要应与以下疾病鉴别。①肺门淋巴结结核,患者较年轻,常有中毒性症状,结核菌数试验多为阳性,肺门淋巴结肿大一般为单册性,有时伴有钙化,可见肺部原发病灶,CT可见淋巴结中心区有坏死,增强后中央不强化呈低密度,周边环形强化代表肉芽组织炎性充血,此与结节病并不一样;②淋巴瘤:常见的全身症状有发热,消瘦,贫血等,胸膜受累;出现胸腔积液,胸内淋巴结肿大为单侧或双侧不对称肿,以器官旁淋巴结肿大为主,淋巴结可呈融合,常累及上纵隔,隆突下等处的纵隔淋巴结,肿瘤组织可侵犯邻近器官,如出现上腔静脉阻塞综合征等,结合其他检查及组织活检可作鉴别;③肺门转移性肿瘤:肺癌和肺外癌肿转移至肺门淋巴结皆有相应的症状和体征,对可疑原发灶作进一步的检查可助鉴别;④粟粒性肺结核,若合并双肺门对称性肿大淋巴结则诊断不难,否则鉴别十分困难,经正规抗结核治疗无效时应考虑结节病可能。对于不典型结节病诊断困难较大,如单侧肺门淋巴结肿大,只有肺部异常而无淋巴结肿大病例均须临床随访或活检证实[3]。