高血压病的发病机理及临床联合用药的基础与分类探讨

摘要：目的 探讨高血压病的发病机理及临床联合用药的基础与分类。方法 从探讨高血压病的发病机理入手，包括影响血压改变的因素、引起血压改变的原因及分类等系统阐述高血压病的发病机理，以指导临床联合用药，包括高血压的治疗原则、联合用药原则及联合用药基础及分类。结果 通过探讨高血压病的发病机理对指导临床联合用具有重要的意义，患者恢复快，且效果良好。结论 探讨高血压病的发病机理能明显指导临床联合用药及合理用药，可得到明显的治疗效果，临床症状恢复快，易于推广。

关键词：高血压；发病机理；联合用药

中图分类号：R969 文献标识码：A 文章编号：1004-4949（2013）04-000-03

高血压病是常见病，我国现有高血压患者近2亿人，其并发症脑卒中、心脏病已经成为重大公共卫生问题。合理充分地降低血压是降低心脑肾发病率的根本措施。高血压病的治疗目的，在于降低血压至正常水平，缓解控制高血压症状，预防心脑肾并发症，最终目的是提高患者的生活工作质量。尤其随着老龄化人口的增加，老年高血压患者逐年增多。老年性高血压是脑卒中、心力衰竭、心肌梗死、猝死等心、脑血管疾病的重要原因或危险因素。因此对高血压病患者及时、正确应用降压药物，消除症状防止病情发展有着重要意义。

血压的高低，是直接关系到人们身体正常与否的一个标准。而高血压是作为一种病或综合症还是作为一种表现又成了临床医学一个难以区分的概念。因血压高服药降压造成的肝肾损害、骨质疏松、脑血栓、性功能下降、全身不明原因浮肿、胀痛等药源性疾病已成了一大社会公害。因此，对高血压的发病机理和合理用药进行全面系统的理论研究，已成为临床医疗的一项紧迫任务。本人结合征兵、招工、招干、健康体查和临床医疗中所掌握的情况，对血压进行了为期近30年的临床医学观察。对引起血压改变的原因进行了全方位的探索和基础理论方面的研究，认为原发性和继发性的定义是一个模糊概念。要提高高血压的治愈率，降低死亡率，必需走出原来定义的误区。根据血压改变的因素，对高血压进行了重新分类，分为生理性、病理性、药源性三大类十四种，这种分类方法，在临床应用中产生了较好的治疗效果。为临床医疗认识高血压和治疗高血压提供了科学的理论依据。

1 发病机理

1.1 影响血压改变的因素

把物理学的力学应用到医学中来，认识血液为什么可以在血管中循环不息，这是一个发展。但每种物质在不同的环境条件下，产生不同的反应，这是物质变化的规律。因此，在认识血压的过程中必须要从物理流变动力学的观点去看待血压的改变。影响血压高低的因素，有生活习惯、居住环境、气候变化、精神因素、饮食嗜好、个体差异、体位、测量血压的器具与方法、运动、家族史、药物等等因素，都会影响到血压的改变。此外，还受着体内的交感神经和体内各种激素分泌及化学成份改变的影响。这些因素都会使心脏的收缩力增强，动脉的弹性及（张）阻力发生变化。每个人都有自己的基础血压，特别是家族遗传性血压高，是一种生理现象，就象高山与池塘的屋基一样高低不可能在同一水平。因此，家族性高血压不能作为一种病态来看待。对待高血压，不能一见血压高就用降压药降压，一定要了解引起血压改变的原因。由于原发性和继发性这一模糊概念的定义，故出现了高血压必降的错误认识。现在临床上不问原因而吃降压药引起全身浮肿的患者屡见不鲜；肝肾损害和性功能下降的呈上升趋势；脑缺氧的和胃肠疾患的也在逐年增加；骨质疏松和精神抑郁的也在不断上升，故降压药的滥用已成了目前血压高人群的一大灾害。笔者30多年来，根据影响血压高的因素进行重新认识分类，在临床实际工作中收到了事半功倍的效果。现将分类方法和临床合理用药谈点个人的肤浅体会，供同道们共同探讨：

1.2 引起血压改变的原因及分类

1.2.1 生理性高血压

高血压的概念是指血压高于世界卫生组织认可的标准（收缩压90-140mmHg、舒张压60-90mmHg）。生理性的高血压是指本人无任何自觉症状，全身脏器无任何不适体征。是在体检或是有其它情况下测出血压超过世界卫生组织认可的标准。主要有以下四种：①家族性：这种高血压与家庭父母遗传有关，无任何症状和不适。如果靶器官没有潜在性伤害，原则上不须服药治疗。其理由是没有破解遗传基因的降压药，常规剂量起不到降压作用，大剂量引起药源性疾病，这就是目前因服降压药导致一系列疾病的主要原因之一。②运动性：由运动所致。主要表现是运动后血压增高、呼吸加速、休息后即可恢复。不需服药。③精神性：是精神紧张、情绪激动所致。主要表现易发脾气易发怒、心情不悦、精神紧张。治疗原则主要是精神调养，如长期处于精神紧张状态。可适当选用调节精神的西药和养心安神中药，不需单纯服降压药。④妊娠性：是指部分妇女怀孕后出现的血压高。主要表现有些妇女怀孕三个月后出现血压偏高，伴下肢浮肿或无其它不适。待生产后自然恢复正常。如下肢浮肿严重，可用中药补中益气丸加减以升提子宫减轻对血管的压迫，效果很好。生理性高血压，与其它疾病等原因引起的血压高有明显区别。

1.2.2 病理性高血压

是由其它疾病导致的一种临床表现，不能单独认定是一种病。走出了习惯性的医学理论对高血压定义的误区。根据30多年的临床观察，归纳起来常见的有以下九种因素。与我们常说的继发性高血压又所不同。①血管粥样硬化性高血压：是由血脂胆固醇增高沉积于血管壁，一是引起血粘度增高，造成血液流变学改变，常见的有血管管腔狭窄，血栓形成；二是动脉血管硬化，易脆破裂出血。主要表现是血压高、头晕头胀，生化检查：血脂胆固醇增高。治疗以降低血脂胆固醇为主，代表方剂有天麻勾藤饮、地龙汤、五七山茶汤、补阳还五汤等方药加减。西药选用钙拮抗药和血管扩张药，控制血压。在进行中西药结合治疗的同时，饮食调节是关键。愈后情况，持续血压不降可引起血管破裂、出血甚至死亡。②肝性高血压：由肝胆疾患所致。主要表现血压高、心烦易怒、头痛如裂、口苦、小便黄伴灼热、严重时有口角抽动、手震颤等症状。治疗原则祖国医学以疏肝利胆平肝熄风为主，西药选用受体阻滞剂降压药物控制。中药代表方剂有天麻勾藤饮、平肝熄风汤、龙胆泻肝汤、当归芦荟丸加减的中西药结合综合治疗。愈后情况视精神因素所左右。③胃肠型高血压：胃肠疾患所致。血压高、头重如裹或昏闷不适、胃脘胀、胸闷、气喘心忡、反复性口腔溃疡、耳鸣、手足麻木、燥热、大便不正常、肩颈胀等表现。由胃肠引起的高血压，历来作为原发性高血压处理。此类高血压的治疗原则可采用健脾化湿、理气和胃为主，代表方剂有保和丸、藿香正气丸、二陈汤、白附汤、温胆汤、左归饮、风引汤等方药加减。在西药应用上，选用胃动力药，可起到降压的效果，如马叮啉等。此外，还可适当选用利尿药降压药控制症状。该类高血压重要是饮食调理，精神调节和辨证论治。愈后情况该型高血压容易反复发作。④肾性高血压：是由肾实质性病变、肾动脉狭窄、肾病综合征、肾肿瘤、醛固酮增多症等肾脏疾患和药源性肾病所致。主要表现伴血压高、水肿等，临床检查可见蛋白尿、管型、红白细胞等生化指标异常。治疗原则主要是查清肾病的种类。如肾病综合征，中草药主要代表方剂疏肾泽通对肾病综合征有较好的疗效。西药可选用利尿药。如系药源性肾病所致，治疗要去除药物这一主要因素。愈后情况视病变时间而定。病变严重时会出现肾衰而死亡或肾脏其它后遗症。⑤疼痛性高血压：由其它疾病的疼痛引起动脉痉挛所致。临床表现是由其它剧烈疼痛引起的血压高。治疗原则以排除引起动脉痉挛的原因，根据不同致痛原因，选择止痛药物。代表方剂有胶艾四物汤、当归拈痛汤、川芎茶调散、四逆汤、痛泻要方等以止痛为主的方药，可达到止痛降压的作用。西药选用血管扩张药。疼痛消失则可痊愈。⑥栓塞性高血压：如脑血栓、脑栓塞或其它部位血管堵塞，使血管阻力加大，血压升高。主要表现是半身不遂，语言骞塞伴血压高等。治疗原则补中益气、通经活络为主，以疏通脑血管达到降压的目的。代表方剂左归饮、补中益气汤加减，愈后效果优于西药。对于栓塞性高血压严禁随意使用高渗葡萄糖和脱水剂，以免影响血液粘稠，造成病情加重。⑦内源功能性高血压：是由甲状腺素、性激素、肾皮质激素、血管紧张素等分泌紊乱出现痉挛所致。主要临床表现为心悸、心烦、精神紧张不安、抑郁、食欲增加、体重减轻、眼突、气促、血管收缩感等。治疗原则根据致病因素采用中西药结合治疗。药物主要是调节激素水平为主，代表方剂有建瓴汤、镇肝熄风汤、龙胆泻肝汤、右归丸、逍遥散等。西药选用肾上腺素受体阻滞药。如药物使用得当，能产生较好的疗效。⑧脑性高血压：由颅内肿瘤或脑创伤压迫血管所致。其临床表现以头痛如裂、伴呕吐、可借助CT等理化手段检查确诊。治疗原则以手术治疗为主。愈后情况主要是取决于肿瘤的性质，大小，部位和手术成功与否。⑨主动脉狭窄性高血压：由主动脉狭窄所致主要是心悸、气喘、头昏、伴缺氧、可借助CT确诊。治疗方法主要是手术治疗。愈后情况看手术成功与否来确定。

1.2.3 药源性高血压

是因其它疾病用药不当，如肾上腺素、避孕药、长期服用胃必治等均引起的血压高。这种高血压在服药时血压升高，停药后就会恢复正常，如药物过量，可适当选用扩张血管药物降压。该类高血压如药物过量，会出现肝肾损害严重等不良后果。

2 联合用药的基础与分类

2.1 高血压的治疗原则[1]

采用最小有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应减到最小；为防止靶器官损害，要求24h内降压稳定，为此，最好选用1次/d具有24h平稳降压的长效药物；为使降压效果增大而不增加不良反应，用低剂量单一药物治疗疗效不够时，可采用两种或两种以上药物联合治疗。治疗原则的核心是个体化阶梯疗法[2]，强调个体化原则，根据个体病情及发展情况，选择最适合的药物，尽量做到因人而异。

2.2 高血压的联合用药原则

2.2.1 增强疗效、减少不良反应是其核心原则

合理组方使用不同种类的药物，不仅能使各类药物的药理、药效作用相加或增强，还可减少不良反应和服药次数。爱尔兰学者Mbamud等的研究发现，低剂量氨氯地平、阿替洛尔、苄氟噻嗪和卡托普利复方制剂降压治疗的效果优于这4种药物中任何单药常规剂量治疗的效果。武保华[3]等对56名高血压患者分别应用厄贝沙坦/氢氯噻嗪（150mg/12.5mg）固定复方制剂与雷米普利10mg合用氢氯噻嗪（12.5mg）给予治疗，发现前者治疗后不良发应发生率明显低于后者。

2.2.2 同类药物不合用

一般不主张同类药物的联合使用，如治疗高血压必要时可选择双氢吡啶类钙拮抗剂与非双氢吡啶类钙拮抗剂合用，以增加协同降压作用。选择药物还应注意药物的化学成分，避免使用药名不同，但化学成分相同的药物。

2.2.3 相同作用的药物不合用

有些药物虽然其化学结构不相同，但产生的药理作用却相仿，这类药物不应制成复方制剂使用。

2.2.4 其他因素

同控如高血压患者常常合并冠心病等其他危险因素，如血脂异常、腹水、糖尿病和肥胖等，是否兼顾治疗这些危险因素也严重影响高血压病预后，因此必须同时控制。

2.3 高血压的联合用药基础及分类

2.3.1 高血压的联合用药基础

多数高血压病人将接受2种或更多抗高血压药物治疗，以达到目标血压<140/90mmHg，如果比目标血压高20/10mmHg，可以考虑一开始就两种药物治疗。如高血压合并肾脏病的用药一定要顾及肾脏的负荷能力，防止链式损害。要根据肾功能，酌情选用ACEI、β阻滞剂、钙拮抗剂及利尿药。肾衰竭时一般不用保钾利尿药。

2.3.2 高血压联合用药的分类

由于其组方不同、治疗的目标人群的不同，往往分两大类：（1）由治疗剂量的单药组成的复方，常用于单药治疗效果不满意或对不良反应不能耐受的患者；（2）由低于最低有效剂量单药组成的复方，可用于高血压初始治疗的患者。

3 讨论

我国早在20世纪60年代就开始研制复方降压药物，先后研制并应用的复方制剂有多种.复方制剂的组成已经有了新的概念，不单纯是几种降压药物的合理搭配，而是考虑到整个高血压的综合治疗。

在欧洲、美国和其他发达国家，小剂量固定剂量的复方制剂已经成为高血压药物治疗的新趋势。英国研制出一种新的复方制剂，包括1种降脂药、2种降压药、叶酸和阿司匹林，美国也研制出了用于防治高血压病的“多药片”。尽管这些复方制剂的效果尚需得到循证医学的验证，但是综合控制多重的心血管病危险因素这一理念已获得心血管医学界的广泛认同[4]。

未来的研究工作不仅向我们提出挑战，还赋予我们很多机遇。高血压研究的许多工作在国际上亦刚刚起步。根据国际高血压研究的进展，立足我国的实际情况和国家的需求，从2000年起我国启动了心、脑血管疾病重大基础研究发展规划项目（973）No）[5]。高血压用药的复方制剂以其增强疗效、减少不良反应、有效抵御并发症和依从性好等诸多优点，成为治疗高血压的一个新趋势和新方法。我们完全有理由相信高血压用药的复方制剂将会在今后的高血压防治中发挥着越来越重要的作用，并将在今后的新药开发和研究中占据重要的地位。

根据这种病因分类的方法，并应用于临床，各种类型高血压都有临床病例的验证，特别是胃肠型高血压通过我们“高血压临床病因分类”调查结果表明，占了整个临床高血压病例的82.8%，对这类高血压历来被划为原发性高血压之列，胃肠型高血压的第一个临床特点就是头昏脑闷。现将其它各医疗单对于此类高血压的认识情况作个介绍。如李航用马叮啉治胃胀，收到了明显的降压效果。在中医药的辨证论治上，李雪平《从脾胃论治高血压108例》；乔运河、彭红芹《高血压病从脾胃论治体会》；祝建华《从脾胃论治高血压56例》；戴德银、卢海波、代英《高血压的合理用药》。袁文龙的《审证求因治疗高血压48例的临床体会》笔者按致病因素的分类方法，已被多家医疗单位广泛应用于临床医疗实践中，并收到了明显的效果。按致病因素进行药物优化筛选工作，对治疗高血压做到合理用药产生了积极的作用。

4 体会

随着社会的进步，模式医学已经适应不了人们对医学的需求。祖国医学的审证求因和辨证论治是促进科学技术进步发展的必然。认识血压没有中西医的区分，只有认识正确与否。因此，对高血压发生的原因和药物合理应用的研究与探讨，不但对高血压定义有重新认识的必要，而且对临床优化用药，降低药源性疾病的发生，为降低致残率、减少死亡率有着十分重要的指导作用。特别是对于高血压的认识，必须注重个性化，不能用血压数字标准模式去套，只有因人而异，因地而异才能做到有的放矢。

参考文献

[1]陈中定.中国医学论坛报，2003，（39）：10-16.

[2]严宝霞.临床药学各论，1999.9.

[3]武保华.刘志明，王向明.厄贝沙坦/氢氯噻嗪固定复方制剂对高血压患者血尿酸的影响[J].中国煤炭工业医学杂志，2007，10（2）：192.

[4]罗义.高血压病的联合用药和复方制剂[J].中国临床医生，2005，33（7）：10-11.

[5]汤健，唐朝枢.心、脑血管疾病研究的发展趋势[J].北京大学学报（医学版），2001，33（4）：290.