肠道营养成功治疗胃癌手术后患者食管—空肠瘘

摘要：目的 食管-空肠瘘是胃肿瘤患者胃切除术后的严重并发症，本研究报道5例胃癌患者胃全切术后发生食管-空肠瘘采用全肠道营养治疗成功的经验。方法 2007年1月～2011年12月，本院普外一科共收治胃癌并行手术治疗患者488例，158例行全胃切除术，7例（4.4%）发生食管-空肠瘘，5例患者选择性行鼻饲全肠道营养治疗。结果 5例患者食管-空肠瘘分别于9、11、15、20、25d完全闭合。结论 合理选择全肠道营养可有效地治疗全胃切除手术后并发食管-空肠瘘。

关键词：胃癌；胃切除；食管-空肠瘘；全肠道营养；鼻饲

食管-空肠的吻合口裂开是胃癌全胃切除手术后的严重并发症之一，具有较高的死亡率。 其处理一般采用综合或机械性修补，但需要采取二次手术，增加患者的疼痛和医疗费用[1，2]。此外，给予患者肠道外营养亦有助于瘘口愈合[4～6]。全肠道营养治疗胃切除手术后并发食管-空肠瘘的报道较少。本文报道5例胃癌患者胃全切术后发生食管-空肠瘘采用全肠道营养治疗成功的经验。

1 资料与方法

1.1一般资料 2007年1月～2011年12月，本院普外一科共收治胃癌并行手术治疗患者488例，158例行全胃切除术，7例（4.4%）发生食管-空肠瘘。7例中，男5例，女2例，年龄59～76岁。

食管-空肠瘘的诊断 所有患者均因引流管出现食物残渣并经注入20ml的亚甲蓝或造影证实（见图1）。

1.2方法 5例患者一般状况良好，无脓毒症，采用全肠道营养方法治疗。患者进入X光室，X线透视下经口进行造影再次确认后，插入鼻饲管至渗漏部位远端，注入水溶性造影剂证实插入位置的准确性（见图2）。 给予完全等张肠道营养液，蛋白量为1.5g/kg/d，连续输注20h。

2 结果

5例患者食管-空肠瘘分别于9、11、15、20、25d完全闭合，引流管无渗漏；治疗期间未发现并发症，经口进食无任何不适，完全康复出院。

3 讨论

胃癌是十分常见的胃部肿瘤，目前的治疗仍然以手术切除为主。由于肿瘤的发生部位和特征不同，全胃切除联合区域淋巴结清扫是重要的治疗方法。全胃切除后采取食管-空肠吻合后，吻合口开裂和渗漏是最令人讨厌的并发症，其治疗难度高，死亡率亦显著增加。报道显示这一并发症的发生率为7%～15%[3～5]。本文报道胃癌并行手术治疗患者488例，158例行全胃切除术，7例（4.4%）发生食管-空肠瘘，略低于文献报道。

虽然尚无随机化研究显示吻合口瘘并发症在手工缝合和机械吻合手术之间存在差异，但近期的分析发现机械吻合能够明显降低吻合口瘘的发生率（0～1%）[6]。本研究中因采用机械性吻合口的患者例数较少（仅25例），因此难以将二者的并发症进行对比。虽然近年来根治性胃切除术后吻合口瘘的发生率有所降低，但一旦发生将是致命的。特别是食管-空肠瘘，常需紧急再剖腹手术，死亡率很高。辅助检查有助于明确瘘的性质，但需根据临床表现确定是否需要再手术。由于再次手术难度较大，且有可能使瘘口扩大，故除进行膈下及高位空肠造口手术外，一般不主张行瘘口修补或再次吻合术，除非有以下指征：①全身情况好的早期瘘，发现及时，腹腔感染轻；②残胃及腹段食管的长度足够再次吻合；③有食管壁的大瘘口，非手术方法难以治愈者。手术方法应根据瘘口大小、残胃及食管的局部情况、腹腔感染程度加以选择，首先选用简单、有效的瘘口修补术，不能修补者若条件允许可再次吻合，否则宜行引流术。近年来，随着介入治疗技术的发展，内支架置入封堵瘘口加引流术促进吻合口愈合也取得了相当满意的效果。

营养治疗是治疗全胃切除后并发食管-空肠瘘的重要措施[7，8]。一般认为需要采用肠道外全能营养，而不宜进行全肠道营养治疗。这主要是担心营养管放置不当而引起一些主良后果。本研究选择一般状况良好的患者在X光引导下进行插入营养管，使之安全通过渗漏外至其远端，每天连续20h进行肠道营养，收到良好的效果，治疗期间无不良反应，说明这一治疗方法是可行的，只要患者选择合理，不致发生严重后果。

总之，胃癌患者全胃切除手术后食管-空肠吻合口开裂这一严重并发症具有更高的死亡率，合理的选择患者进行全肠道营养治疗是可行的，可避免再次手术，减少患者疼痛。这些患者需要多学科综合管理，以提高治疗效果。

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编辑/王海静