浅谈胸主动脉夹层动脉瘤诊治体会

摘要：目的探讨如何早期认识胸主动脉夹层动脉瘤临床表现，诊断与鉴别，内科，介入科及外科最佳治疗方案的选择。方法对我院内科诊治8例，外科4例及转至中国医大16例（病例随防），共计28例主动脉夹层动脉瘤临床表现回顾分析，进一步探讨对此病的复杂的临床表现的早期认识，早期诊断与鉴别，并结合文献综述及国内外新的医学进展,选择最佳治疗方案。结果本病早期临床表现复杂，缺乏特异性，突然发病，剧烈胸骨后、胸背部及上腹正中部疼痛是其特点，病情凶险，病死率甚高，诊断与鉴别较困难；高血压病，动脉粥样硬化及胸部大血管损伤是主要危险因素。结论积极治疗高血压病，预防动脉粥样硬化，避免主动脉外伤等是减少主动脉夹层动脉瘤发生重要因素，影像学是理想的检查方法，根据患者年龄及病变情况选择最佳治疗方案。

关键词：主动脉夹层动脉瘤；临床表现；诊断与鉴别；最佳治疗方案

1资料与方法

1.1一般资料本组患者共28例，其中男性18例，女性10例，年龄23~74岁。内科治疗8例，转至中国医大治疗16例（6例接受介入治疗，10例保守治疗），外科治疗4例（2例行剖胸探查手术，2例保守治疗）。28病例中，24例有高血压病史,血压高达150~220/90~120mmHg,26例有动脉粥样硬化病史；1例因车祸致胸部外伤后形成创伤性胸主脉夹层动脉瘤破裂的患者。

1.2方法

1.2.1内科8例，高血压病和动脉粥样硬化病史数10年；早期症状缺乏特异性；突然剧烈胸骨后、胸背及上腹部疼痛，常位于正中部是其特点；胸、腹部体征与主诉不相符；主要与心肌梗死，肺栓塞和急腹症等鉴别。血管彩超，胸部及增强CT，MRI检查可确诊；true FISP 3D CE MRA技术对主动脉夹层动脉瘤的诊断安全，可靠，基本取代了常规血管造影，被视为金标准[1]。

治疗方案：①对于50岁以上患者，建议口服保护及软化血管药物，积极预防主动脉粥样硬化发生或延迟发生；积极治疗高血压病，保持血压低于140/80mmHg以下。②诊断有胸主动脉夹层动脉瘤或症状明显时，即刻绝对卧床，强有效镇静与镇痛，必要时静注大剂量吗啡或冬眠治疗；内科降压药物治疗的目的在于降低左心室收缩力及射血速度，在不影响心、脑、肾等重要脏器灌注的情况下，尽可能降低动脉压，从而达到阻止夹层继续进展，降低主动脉破裂的危险以及缓解症状、减轻疼痛的目的[2]；收缩压应控制在90~100mmHg，泵控方式滴入硝普钠或消酸甘油，根据血压变化及时调整泵入速度；心率控制在60~70次/min为宜[3]；B－受体阻滞剂,美托洛尔推荐剂量为每天少于100mg,最大剂量200mg/d[4]。治疗结果：病情恢复良好6例，死亡2例。

1.2.2转至中国医大16例，6例接受介入治疗，恢复良好；10例保守治疗，病情恢复良好6例； 死亡4例。

1.2.3胸外科治疗4例：2例手术，2例保守；其中1例病情表现复杂，早期缺乏特异性症状，以间歇上腹部剧痛入院，诊断与鉴别很困难，由于患者原因，失去了最佳检查，诊断及治疗时机；当出现胸主动脉夹层动脉瘤体破裂即大出血时，只能抢救生命治疗和明确诊断，本病例死于术中；另1例因车祸致胸部、腹部多发外伤患者，行急诊手术治疗，术后病情恢复良好，复查胸部CT见胸主动脉仍增宽，测量直径约4~5cm左右，纵隔内血肿明显，但对比伤时胸部CT有好转，建议其到上级医院进一步检查及明确胸主动脉伤情（我院检查设备有限），本人及家未同意，术后20d突然出现创伤性胸主动脉夹层动脉瘤破裂及大出血而死亡，十分惋惜；另2例入院时诊断"急性肠梗阻"，入院后详细询问病史，根据体征与症状不符，结合辅助检查除外"肠梗阻"及"急腹症"可能，因不能除外主动脉夹层可能，经上级医院进一步检查后确诊，于我院经保守治疗，病情平稳出院，随访观察中。

2讨论

主动脉夹层动脉瘤从血流动力学分析是血流将主动脉内膜和中膜撕裂，并进入动脉壁，进一步撕裂动脉壁，使一部分血液在主动脉腔外流动；从组织病理学分析是遗传或代谢性异常导致主动脉中层囊样退行性变，部分为结缔组织异常的遗传性先天性心血管病，但大多数基本病因不清楚。常见病因：高血压病，动脉粥样硬化，主动脉外伤等；约3/4患者有高血压病及动脉粥样硬化，高齡是重要促发因素，多发于50~70岁。主动脉夹层动脉瘤发展趋势①形成主动脉瘤样变，终致破裂；②夹层间血肿压迫主动脉分支开口引起内脏及下肢缺血。临床表现，男性为主；急性期起病不可想象地突然，感到十分剧烈的，难以忍受的，放射性的，广泛的胸痛，背痛及上腹痛，疼痛多位于正中部是其特点，大汗淋漓，辗转不安，常出现虑脱及休克体征；慢性期缺乏明确症状，如出现内脏和下肢缺血，可表现肾功能不全和间歇性跛行。诊断与鉴别：对于50岁以上突发剧烈胸痛，背痛及上腹部痛患者应该考虑本病可能，特别是有高血压及动脉粥样硬化病史者更要考虑本病；注意与心肌梗死，肺脉栓塞及急腹症等鉴别；化验室，彩超及影像学等检查是诊断与鉴别依据，现代影像学检查是诊断本病的理想检查方法。

治疗方案选择最为关键，关系患者生存及愈后；早期积极预防动脉硬化发生或延迟发生，积极治疗高血压病； 诊断有主动脉夹层动脉瘤时，治疗是针对如下几方面，防止动脉内膜裂口继续扩大，有利于假腔封闭；闭合内膜裂口；消除假性动脉瘤破裂的可能性；恢复内脏及下肢的推动力液供应。1994年国外首次报告介入治疗后，1998年国内各大医院也开展以导管介入方式在主动脉内置入带膜支架，扩大真腔，是目前治疗主动脉夹层动脉瘤最佳方案；血管移稙手术，目前各医院不常应用，我院目前无此项技术。外科手术治疗：多数用于急诊抢救及明确病情诊断，待病情平稳后，需进一步检查明确主动脉损伤情况，选择最佳方案治疗，不留遗憾及惋惜。

由于本病并不少见，病情凶险，死亡率高，早期缺乏特异性临床表现，症状与体征非常复杂，基层医院检查设备及条件有限，极易误诊。作为基层医务人员，需详细询问病史及体格检查，全面分析辅助检查结果，提出自己诊治方案；当疑是本病时，与上级医院专家沟通，争取早期明确诊断，选择最佳治疗方案，才能提高患者生存率，延长患者生命。

参考文献:

[1]张宏家，孙衍庆，范占祥,等.对MRA诊断主动脉夹层瘤的评介[J].中华胸心管外科杂志，2006，22（3）：155-157.

[2]舒畅，张文波.主动脉夹层的降压药物治疗[J].中国实用外科杂志，2011，12（31）：1098-1099.

[3]AnKel F.Aortic dissection[M]//Marx J editors.Rosen1s emergen-cy medicine[M].5thed.st.Louis,Mo:Mosby,2003:1171-1176.

[4]叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：（5）：523-524.

[5]王玉琦.主动脉夹层动脉瘤·外科学[M].人民卫生出版社.

编辑/孙杰