加速康复外科在高血压脑出血手术患者中的应用

2022-05-14 17:35:04 | 浏览次数：

方案采用一对一的形式告知患者家属ERAS理念及内容，得到患者及其家属的认可和良好配合，悉心指导心肺功能锻炼;留置尿管、胃管;术中注意保暖（包括室温控制、体温加热装置、输液加热装置及体温监测等），温盐水冲洗手术切口部位;根据术中失血量、血压及心率等具体情况，控制术中及术后输液量，根据病情确定具体输液量;术后多模式镇痛，采用静脉自控镇痛联合非甾体镇痛药;尽早开始坐起或床边站立，以患者可以承受感觉不累为宜;术后病情平稳，尽早拔除胃管，鼓励经口进食;逐渐减少能进食患者的补液量。在患者生命体征稳定48 h后实施康复训练，同时进行针灸、高压氧、中医中药及物理治疗。出院后给予指导与随访：合理营养，保持大便通畅;坚持服用降压药;坚持康复训练。

1.3.2 传统组围术期方案无特殊保暖措施;术中根据术中失血量、血压及心率等具体情况确定补液量;术后常规补液;术后无镇痛或家属自行决定是否镇痛;采取自愿式下床活动;术后给予胃管饮食，缓慢过渡饮食;术后卧床时间长;术后2周左右实施康复训练，康复训练内容同ERAS组。出院后指导按时服用降压药，继续康复锻炼，出院后1个月返院复诊。

1.4 观察指标

评价入院即刻及术后1、6个月随访，术后每年随访、复查，对生存患者进行格拉斯哥预后评分（GOS）了解患者预后，GOS 1～5级分别为死亡、植物状态、重度残疾、中度残疾、轻度残疾或无残疾。GOS评级≥4级为预后良好标准[9]。同时，采用修订的Barthel指数法（MBI）对患者入院即刻及治疗后1、6个月进行日常生活活动能力（ADL）评定，采用简易Fugl-Meyer运动功能评分表（FMA）评定肢体运动功能[10]。参照ADL评分量表进行生活能力评定，评估内容包括大便控制、小便控制、修饰、用厕、穿衣、进食、转移、步行、上下楼梯、沐浴共10项内容，总分100分，评分越高，患者独立生活能力越强。ADL≥60分表示患者生活基本可以自理，40分≤ADL<60分表示患者生活需要帮助，20分≤ADL<40分表示患者生活需要很大帮助，ADL<20分表示患者生活完全需要帮助。FMA评估肢体活动能力包括上下肢，内容包括反射活动，曲肌、伸肌的协同运动，协同速度等内容，上下肢略有差异，其中上肢的正常运动积分为66分，下肢为34分，满分100分，得分越高，患者肢体活动能力越强。统计脑梗死、再出血、癫痫、肺部感染等并发症发生情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析与处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间差异比较前行方差齐性检验，方差齐者行t检验，方差不齐者行秩和检验;计数资料行χ2检验;等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后GOS评分及预后情况比较

入院时，ERAS组及传统组患者GCS评分分别为（10.24±2.18）、（10.32±2.23）分，两组GCS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后1、6个月，ERAS组患者GOS评分情况优于传统组，差异有统计学意义（P < 0.05）。总体比较两组患者预后良好率，发现ERAS组术后1个月预后良好60例（73.17%），传统组预后良好48例（58.54%），ERAS组术后1个月预后良好率显著高于传统组，差异有统计学意义（χ2 = 3.905，P = 0.048）;术后6个月，ERAS组预后良好61例（74.39%），传统组预后良好47例（57.32%），ERAS组术后6个月预后良好率亦显著高于传统组，差异有统计学意义（χ2 = 5.315，P = 0.021）。见表1。

2.2 两组手术前后ADL、FMA评分比较

入院即刻两组患者ADL、FMA评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后1、6个月，两组ADL、FMA评分均较入院即刻显著提高（P < 0.05），ERAS组患者ADL、FMA评分均高于传统组（P < 0.05）。见表2。同时，ERAS组住院时间[（5.85±2.2）d]明显短于传统组[（8.73±3.5）d]，差异有统计学意义（t = 6.309，P = 0.000）。

2.3 两组术后并发症情况比较

ERAS组患者术后再出血、脑梗死、精神障碍、尿路感染、压疮发生率显著低于传统组，差异有统计学意义（P < 0.05）。另外，两组术后颅内感染、癫痫、肺部感染发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

HICH是最严重的高血压相关并发症之一，发病急骤，进展迅速，在短时间内即可导致严重的脑组织不可逆性损伤，具有极高的致残率与致死率[11]。HICH导致的脑组织损伤的病理生理过程复杂，除血肿导致的对周围脑组织的直接损伤外，血液毒性作用、急性炎性反应、脑组织缺血缺氧等一系列病理生理反应，亦会对脑组织产生极大损伤[12]。因此，及时手术治疗，快速清除脑内血肿，降低颅内压，减少毒性生物活性物质对脑组织的损伤，终止或减轻继发性病理损伤，恢复受损神经元的功能是改善患者预后的关键[13]。我院通过开放绿色通道，缩短术前准备时间，尽快手术，对于GCS≥6分，但血肿量>30 mL、血肿形状不规则、发病时间短、脑室受压明显的患者，取得了良好的手术效果。

Wilmore等于2001年基于大量的循证医学证据提出了ERAS的理念，其核心是通过优化围术期处理措施，减少患者围术期生理及心理的创伤应激，从而减少术后并发症，达到加速康复的目的[14-15]。目前，在普外科、骨科、泌尿外科等领域，加速康复理念已得到广泛认可与使用[16-17]。在神经外科领域，由于患者神志昏迷、配合度差等原因，其应用仍较少。ERAS的核心内容由充分的术前宣教及营养支持治疗、合理的术中麻醉管理以及科学的术后疼痛及营养管理等多方面构成。术前良好的宣教与引导、获得患者的认同与配合是ERAS得以正确实施的关键与前提，同时，也不能忽略术前营养支持的重要性[18]。对于HICH患者，由于多存在严重意识障碍，导致治疗配合差等情况，主管医师应当充分与患者及其家属交流，获得患者对快速康复方案的理解与配合。同时，ERAS中的康复内容在HICH患者中的应用价值明显高于其他疾病，尤其是对于存在肢体功能障碍的患者，早期快速康复锻炼具有极大的价值[19]。在本研究中，通过在患者生命体征稳定48 h后实施康复训练，同时进行针灸、高压氧、中医中药及物理治疗，并且尽早开始坐起或床边站立，以患者可以承受感觉不累为宜等多种方式，加速患者的康复锻炼，起到了良好的康复效果。本研究结果显示，ERAS在术后1、6个月都能显著提高HICH患者的生活质量与肢体活动水平，由此减轻患者的心理负担，形成良性循环，促进患者进一步康复，最终达到生活无残或轻残的治疗目标。

有学者在基底节区脑出血中的研究发现，ERAS可以降低患者术后并发症的发生率，但未具体研究单个并发症的发生情况[20]。本研究结果显示，ERAS可以有效降低患者术后再出血、脑梗死、精神障碍、尿路感染、壓疮并发症的发生率，但同时并未增加术后颅内感染、癫痫、肺部感染并发症发生的风险。其原因可能是ERAS加速了患者康复，使患者尽早下床活动，促进了患者体力、免疫系统等各方面的恢复，从而降低了由于久卧等原因导致的并发症的发生率[21]。由于本研究为单中心的随机临床实验，样本量较小，可能存在一定的局限与偏倚。另外，各中心的ERAS方案在细节上有一定差异，研究者应当结合当地的具体情况与不同的疾病种类，选择设计合理的ERAS方案。

综上，本研究结果提示，ERAS可以促进HICH患者围术期早期快速康复，提高患者的预后与活动水平，降低感染、压疮的发生率，缩短住院时间。

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