院前急救中静脉输液危险因素分析及防范对策

摘要：目的 安全、快捷、有效落实院前静脉输液治疗手段，减少相关并发症的危害。方法 应用静脉输液程序化管理对院前急救中静脉输液诸多危险因素进行评估，针对现存的和潜在的风险问题提出防范对策。结果 改善了院前急救患者静脉输液治疗的质量，静脉输液相关并发症减少，患者满意度增加，医生对护士的满意度增加。结论 院前静脉输液治疗趋于安全化，提升院前急救护理质量的内涵，减少医疗纠纷。

关键词：院前急救；静脉输液；风险

院前急救是急救医疗体系中的首要环节和主要组成部分，院前急救中静脉输液是首要的治疗手段，安全有效的静脉治疗是抢救成功与否的关键。然而，院前急救中静脉输液诸多危险因素给静脉输液这项侵袭操作带来了现存的和潜在的风险。如何安全、快捷、有效落实院前静脉输液治疗手段，减少相关并发症的危害。院前静脉输液安全注射是急诊护理工作中面临的一个重要课题。笔者将我院近5年院前急救静脉输液风险管理的体会介绍如下。

1 院前静脉输液中危险因素分析

1.1急救第一现场、救护车治疗舱空气高菌落数 救护的第一现场田园山坡、马路街头、人群拥杂、尘土飞扬、空气高菌落数[1]；救护车治疗舱消毒管理不到位，空气菌落数较院内治疗室高；静脉输液无菌操作无保障，造成输液潜在的热源反应，矛盾纠纷易产生。

1.2静脉输液工具的质量问题 针输液工具如果未按标准存放，放置过多挤压变形，包装破损，现场紧急使用状态下未仔细检查，会造成输液潜在的热源反应。

1.3静脉输液使用的液体、药品质量问题 许多医院的救护车没有车库停放，只能将急救护车停放在露天车场，任凭风吹日晒，梅雨季节救护车治疗舱湿度可达70%～80%、酷热夏季救护车治疗舱温度可达60℃～70℃，如果把急救药品箱长时间放在救护车上，药品的质量无保障；常会导致相关并发症发生。

1.4院前急救的危重患者静脉血管存在的风险问题 静脉血管评分分为四个等级（0级～Ⅲ级），0级～Ⅰ级穿刺风险低，一次性穿刺成功率高，然而院前急救中的患者由于脱水、休克、静脉血管不清晰、硬化触摸不清，静脉血管评分多为Ⅱ级～Ⅲ级，一次性穿刺成功率低，反复穿刺增加穿刺部位感染，引起矛盾纠纷。

1.5操作者因素 操作者静脉输液技术不娴熟， 操作者如不按规范洗手；不按消毒规范对穿刺部位皮肤进行消毒，固定敷料时，手触摸到穿刺部位，易造成穿刺部位感染发生。

1.6执行医嘱合法性问题 医嘱是护士对患者施行治疗的依据，具有法律效应，在院前急救过程中医生来不及开医嘱，口头医嘱多，执行时可能因医生口误或嘈杂的环境听不清楚，用错药、重复用药，引起相关的法律问题[2]。

1.7特殊药物的滴速控制问题 院前急救中根据患者病情，转运途中输入硝普钠、异丙肾上腺素等须严格控制滴速的药物，因车辆颠簸，输液速度的调控难度增大。

1.8特殊人群如吸毒者（HIV阳性者）静脉输液过程中的职业暴露 我急救中心近5年院前出诊接回的吸毒者近841例，HIV阳性者近84例，这些特殊的患者外周静脉大多全部损坏，静脉穿刺难度大，职业暴露风险增大。

1.9院前急救记录合法性问题 在院前急救中医护人员忙于完成各项急救操作，忽略急救文件的记录及保存， 急忙中记录可能会出现笔误，进行涂改或刮痕，个别医生忙乱中丢失了出诊记录本，这些证据材料，都可能成为伪证的主体[3]。

2 防范对策

2.1加强急救人员静脉输液专业知识及技术操作的培训考核 选拔护理骨干参加省内外静脉输液治疗的专业培训，并将所学习的知识及时反馈给全体护士；让低年资护士在假肢上反复训练留置针穿刺技术，按计每月完成静脉输液300例，严格按操作标准考核，大大提高了低年资护士静脉输液风险的评估能力与防范能力。

2.2加强急诊护理人员服务态度及沟通技巧培训，要正确处理医患纠纷，教会护士尝试应用一些技巧如来化解医患矛盾。

2.3加强静脉输液环节质量监控，保证防范到位

2.3.1努力为院前静脉输液治疗营造一个安全的环境 我院从2007年对救护车治疗舱实施（整理、整顿、清洁、清扫、素养）"5S" 管理[4]，将8辆救护车当成8间流动病房管理，为了使8辆救护车治疗舱内达到"四化、十字"的管理要求，由1名护士、2名担架工人负责定时整理、整顿、清洁、清扫、消毒； 降低空气高菌落数 使无菌操作达到一定的保障，减少不良反应的发生。

2.3.2加强对静脉输液药品、物品的质控管理 严格认真落实急救药品、物品"四定""三无""二及时""一专"的管理制度。每辆救护车药品、物品均有标准配备清单，冷藏药品保养取用流程图[5]，急救药品箱、急救用物箱不能放在救护车上，要放在有在可控温、湿度的治疗室保存，确保药品、输液用物的质量安全，完好率达100%。

2.3.3加强对静脉输液患者血管的评估，正确选择穿刺部位 针对院前急救危重患者血管评估分级属于Ⅱ-Ⅲ级，根据抢救患者穿刺部位选择的原则：距离近心端的粗大血管；菌落数高低：股静脉>颈外静脉>上肢手背部>上肢上端；院前急救中静脉输液的推荐部位：上肢上端>颈外静脉>上肢手背部。

2.3.4加强对操作手卫生的质控管理 每辆救护车治疗舱均定位放有一瓶快速消毒洗手液，操作按规范洗手，保持双手清洁，对特殊伤员要求戴外科手套，减少感染发生，同时做好职业暴露防护。

2.3.5正确执行口头医嘱 院前急救操作中，护士执行口头医嘱必须重复一遍，特别是药名相似的高危药品要多次与医生核对。护士督促医师及时补开医嘱，并与医师认真核对后方可弃去安瓶[6]。

2.4正确规范书写出诊病历 针对出诊记录易出现的问题，院前急救记录应及时、客观、正确、真实，记录护士在出诊前根据派车单上的信息认真填好，出诊病历本班班交接防丢失。

2.5防针刺伤，做好医护人员职业安全防护 针对院前急救开放系统中医护人员面临的职业暴露高风险，加强对急诊医护人员进行职业暴露专业知识的培训，每年要对急诊科全体医护人员进行"HIV"病毒的监测，保证医护人员的职业安全。

2.6缩短留置导管针保留时间，减少留置导管相关并发症 针对院前急救中静脉输液诸多风险：空气、穿刺部位皮肤高菌落数，操作者手卫生不达标、消毒剂的安全性、皮肤消毒的安全性等。

3 结论

经过对院前静脉输液风险的管理，改善了院前急救患者输液治疗的质量，减少了患者的痛苦，院前静脉输液治疗趋于安全化，患者的满意度增加，保护了医护人员的职业安全，提升院前急救护理质量的内涵。然而，医院安全注射的问题是全球面临的公共卫生问题，院前急救中的静脉输液安全注射问题更是值得关注的重要课题。

参考文献：

[1]周秀华.急危重症护理学[M].第2版 北京：人民卫生出版社， 2007：5-6.

[2]-[3].杨秀玲.院前急救潜在的医患纠纷及防范对策[J].中国急救医学，2007，27 （6）：567-568.

[4]刘秀君."5S"管理法在临床护理工作中的应用[J].西部医学，2009，21（1）：150-151.

[5]李杰.救护车治疗舱实施"5S"管理效果分析[J].西部医学，2009，21（5）：863-864.

[6]文建英.如何增强急救护理中的风险防范意识[J].现代医学与临床，中国综合临床，2009；9（1）：1358.编辑/哈涛