内镜下套扎术联合组织胶注射治疗和预防食管胃底静脉曲张破裂出血的临床应用

摘要 目的：探讨内镜下套扎术联合组织胶注射治疗和预防食管胃底静脉曲张破裂出血的临床应用。方法：2011年8月-2013年8月收治食管胃底静脉曲张破裂出血患者52例，根据曲张静脉形态及大小选择组织胶注射和套扎治疗，观察治疗后的效果。结果：治疗后，胃底、食管静脉曲张急性出血3例，均一次性止血成功。术后4周复查，对剩余曲张静脉进行套扎及组织胶注射。所有患者在8周后复查胃镜，食管静脉曲张总有效率91.2%，胃底静脉曲张总有效率82.6%，无异位栓塞发生，1例患者出现再出血，再次行组织胶注射，其余患者均无再出血。结论：内镜下套扎术联合组织胶注射在治疗和预防食管胃底静脉曲张破裂出血的临床疗效显著，并发症少，具有临床实用性。

关键词 食管胃底静脉曲张；内镜套扎术；组织胶；临床应用

食管胃底静脉曲张破裂出血是门脉高压症的常见并发症。肝硬化是导致门脉高压的主要原因，而肝癌、门静脉闭塞、脾静脉血栓及肿瘤压迫、各部位的动一门静脉瘘、Budd-Chiar综合征、缩窄性心包炎等也可导致门脉高压。食管胃底曲张静脉破裂出血病情凶险，急性大量出血死亡率高，短期内可再发出血，造成肝功能迅速衰竭，对手术的耐受性小，外科手术治疗创伤大、风险高，所以急性出血时很少考虑外科手术止血。且近年来肝移植较普遍，肝功能尚好的患者更没必要实施影响将来有可能接受肝移植的其他大手术，而传统的内科药物治疗和三腔二囊管压迫止血仅能暂时控制出血，甲.期再出血率甚高。因此，以制止曲张静脉出血、消除静脉出血为目的的内镜治疗是最合适的选择，短期内可治疗肝硬化食管胃底静脉曲张（EsophagealgastriCvariees，EGV）破裂出血。食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期的常见并发症，约占整个消化道出血的25%左右，也是消化科常见的急危重症之一。胃底静脉曲张破裂出血尤其凶险、预后差，因此，有效预防和治疗食管胃底静脉曲张破裂出血具有重要的临床意义。本文对2011年8月-2013年8月收治的食管胃底静脉曲张破裂出血患者52例给予食管胃底曲张静脉进行套扎和组织胶注射，效果显著，具有巨大的临床应用价值，现报告如下。

资料与方法

2011年8月-2013年8月收治食管胃底静脉曲张破裂出血患者52例，男39例，女13例，平均年龄47岁。其中肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张50例，肝癌2例，以上患者破裂出血24h后35例，胃底静脉曲张破裂出血2例，食管静脉曲张破裂出血1例，预防性治疗14例。以上患者均为肝功能失代偿期，肝功能按Child-pugh分级：B级13例，C级39例。52例患者以呕血就诊12例，以解黑便就诊10例，既往有呕血、黑便史48例，是就诊总例数的92.3%（48/52）。

材料：套扎器选用美国威尔逊一库克医学公司（Wilson-cook Medical Lncorporated）生产的内窥镜医用6连发结扎器及橡皮圈。人体组织胶黏合剂（NBCA）选用北京康派特医疗器械有限公司生产的a-氰基丙烯酸正丁酯组织胶注射针。50%高渗糖。方法：所有患者均被收治入院（除2例胃底静脉曲张破裂出血、1例食管静脉曲张破裂出血行急诊胃镜下套扎和组织胶注射治疗），人院后给予常规吸氧、心电监测、血压监护、禁食水、快速输液、输血、止血及抗休克治疗等处理。生长抑素24h持续静滴，待生命体征平稳后，行胃镜检查，观察食管、胃底静脉曲张程度、曲张静脉分布、曲张静脉条数、静脉表而有无血泡征、红色征、静脉有无出血等，选择套扎和注射位点。对于胃底静脉曲张破裂出血的患者，先向出血静脉注射组织胶，注射点尽量远离出血点，然后行食管静脉套扎治疗。对于食管静脉上有红色血栓、食管静脉破裂出血的患者，先在出血点或血栓下方作多点套扎，出血停止2周后再行组织胶注射和套扎。行食管静脉曲张套扎术前应注意观察食管胃底静脉曲张范围及程度，选择好需要套扎的曲张静脉，先胃底组织胶注射治疗，然后再行食管静脉套扎。食管静脉均采用标准套扎，自胃食管黏膜连接处开始向近端螺旋状结扎，一次进镜可连续套扎6个位点，进镜后力争将所有食管曲张静脉套扎，每条静脉1次套扎≤3处，术后禁食水24h，酌情给予生长抑素降门脉压及质子泵抑制剂，并监测血压、脉搏及大便情况，2周后复查胃镜。胃底曲张静脉采用组织胶注射治疗，具体方法：①评判胃底静脉曲张程度、部位、静脉表而有兀血泡征、红色征、静脉有无出血等，选择注射位点。②选择新的、干燥的组织胶注射针，在针头涂抹硅油，胃镜活检孔道内注入硅油，注射针内充满高渗糖（约1.2mL）再用2mL注射器抽取组织胶备用（组织胶抽取10min内必须完成注射），另用1支2mL注射器抽取高渗糖1.7mL备用，用10mL注射器抽10mL生理盐水备用。③胃底静脉曲张注射组织胶时，镜身顺钟向转位，是注射的最佳位置。治疗前要吸净胃液，以免影响视野。胃底有大量血性液体或凝血块时，很难再穿刺轴线的位置上观察到胃底曲张静脉，因此最好用S-B管洗净胃内血液后进行操作。胃静脉曲张有活动性出血的患者，尽可能将曲张静脉调整在穿刺针的轴线上，患者要减弱呼吸幅度，穿刺的力度要适当，避免呼吸幅度过大或穿刺力度过大，穿刺针外套管一并进入静脉内，退针后引起出血。助手配合操作要熟练，用三明治夹心法时，应快速将黏合剂注射至曲张静脉内，防止血液逆流人针管内产生黏合剂凝同反应，造成注射针管腔堵塞，进入静脉内的黏合剂量不足，退针后可能会出血，但可在附近补充治疗1次。_一明治夹心法要调整好靶静脉位置，将充满高渗糖的注射针直视下刺入靶静脉，见有回血，急速将抽取的组织胶推入后，再将1.7mL高渗糖迅速推人，在Is内拔出针头，用10mL生理盐水冲洗注射针，防止堵塞针管，以外套管压迫局部片刻，若无出血，即可拔出注射针，若静脉曲张成团，尚可在不同部位再注射2点，使曲张静脉完全同化。注射过程需注意：活检管道内事先一定要以硅油冲注4mL以防堵塞；胃底若有血块影响视野，可令患者身体向右侧偏斜，以保证视野清楚。

疗效判定标准：在疗程结束后3月对患者进行疗效评价，其评价标准分为无效、有效、显效三个等级：①无效：曲张静脉曲张程度无改变；②有效：曲张静脉直径缩小>50%，或下降1个级别；③显效：食管胃底曲张静脉消失或曲张程度下降2个级别，即由F2变为消失、F3变为Fl。

结果

分型：52例食管胃底静脉曲张患者，治疗前按食管胃底静脉曲张分型标准进行评价，IGV1型8例，GOV3型6例，GOV2型10例，GOV1型28例。内镜下表现：8例IGV1型呈孤立团块状曲张；食管胃底静脉曲张38例，食管静脉呈F3型28例、F2型12例；胃底静脉呈瘤样曲张、结节状20例，呈蛇形迂曲局限性囊状曲张10例；38例GOV中，食管静脉有活动性出血1例，有血栓形成5例，有红色征32例；胃底静脉有红色征8例，有活动性渗血1例；4例IGV1型中呈糜烂1例，活动性喷血1例。

内镜下治疗结果：8例IGV1型均采用组织胶直接注射治疗。6例GOV3型（包括1例胃底静脉活动性出血）患者先组织胶直接注射，2周后再行食管静脉套扎治疗。38例GOV治疗方法分两种：13例采用套扎与组织胶注射分次完成，其中8例食管静脉（包括有出血、血栓）患者先作食管静脉套扎，2周后再作胃底组织胶注射治疗；25例采用套扎与组织胶注射1次完成，治疗顺序是先做组织胶注射，术毕即套扎食管曲张静脉。52例食管胃底静脉曲张患者中4例活动性出血经治疗均即刻止血，成功率100%，疗程结束后3个月随访疗效：38例食管合并胃底静脉曲张中食管静脉曲张无效1例（2.6%），有效21例（55.2%），显效16例（42.1%），总有效率97.3%。38例食管合并胃底静脉曲张患者中，胃底静脉无效2例（5.2%），有效24例（63.1%），显效12例（31.5%），总有效率94.7%。4例IGVI型有效2例，显效2例，总有效率100%25例套扎与组织胶注射1次完成的患者中，食管静脉有效12例，显效13例，胃底静脉有效16例，显效9例，胃底静脉和食管静脉治疗总有效率100%。13例套扎与组织胶分次完成的患者中食管静脉无效l例，有效8例，显效4例，胃底静脉无效2例，有效7例，显效4例。

并发症：并发症总发生率5.7%（3/52）。1例GEV1型胃底静脉曲张采用单点注射组织胶，注射点选择贲门旁小弯侧曲张静脉进行单点注射后，其远端突发曲张静脉出血，迅速进行出血部位组织胶注射后，出血停止。l例注射完拔针后少许出血，局部喷洒去甲肾上腺素液（8mg+100mL0.9%氯化钠注射液）后出血停止，1例术后2周复查胃镜见注射处有排胶现象伴少许渗血，采用PPI治疗、禁食3天后，出血停止。本组所有病例注射组织胶后兀一例发生异位栓塞和发热。

讨论

食管、胃底静脉曲张破裂出血夺去了许多患者的生命，随着门奇断流手术、介入、内镜等治疗方法的开展，食管胃底静脉曲张破裂出血病死率有所降低，尤其伴随着近20多年内镜治疗的大幅度进展，越来越多的患者接受了食管静脉套扎、硬化和胃底静脉曲张组织胶栓塞治疗，内镜治疗已经被公认为食管胃静脉曲张的一线治疗方案。胃底静脉曲张（GV）出血是门脉高压症的主要表现及最严重的并发症之一，由于出血迅猛，出血量大，是造成患者死亡最主要的原因。胃底静脉曲张以往无满意的内镜治疗，无论硬化治疗还是套扎治疗对胃底静脉曲张破裂出血或预防再出血的效果不佳。1981年Cotlib首先使用了组织黏合剂（Histoacryl）行内镜下栓塞治疗术，使较为满意的解决了上述棘手的问题。硬化治疗再出血率高，基本被黏合剂治疗取代；胃底静脉曲张套扎术（GVL）治疗能在短期内使曲张静脉消失，近期疗效与黏合剂治疗相仿，但有并发致命大出血的风险。本项目采用套扎联合组织胶注射治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，使2种治疗方法取长补短，取得满意效果。

食管静脉曲张套扎术（esophagealvarices ligation，EVL）是由stiegmann于1986年首次应用于治疗食管静脉曲张并取得了成功，之后食管静脉曲张套扎术得到了医学界广泛的应用。胃静脉套扎术可有效治疗胃底静脉曲张出血或出血后预防再出血，但是否是最佳治疗方法仍存在争议。目前国内外认为组织胶注射是治疗胃底静脉曲张的有效方法，但这种方法只是针对单纯胃底静脉曲张或单纯食管静脉曲张，而不是针对胃底曲张静脉和食管曲张静脉联合治疗。胃底静脉曲张会因食管静脉套扎而加重。根据临床经验也发现，部分食管静脉合并胃底静脉曲张的患者先行套扎后可加重胃底静脉曲张，如果对这部分患者同时进行胃底静脉组织胶注射与食管静脉套扎治疗，2周后食管静脉和胃底静脉塌陷程度较分别套扎和组织胶注射效果好，充分说明套扎与组织胶注射同时进行对食管或胃底静脉曲张出血疗效肯定，方法简单，特别适合年龄大、病情凶险不适合三腔管压迫或急诊手术的患者。异位栓塞、发热、疼痛等是组织胶注射后最常见并发症，本组52例患者组织胶注射后，无一例出现发热和异位栓塞。严格按“三明治”法进行组织胶注射，需匀速、快速推注。另外组织胶注射完毕应即刻拔针，无需滞针，拔针时应先缩针，后拔针，否则有引起拔针困难、增加大出血的风险。但由于食管静脉曲张套扎术与组织胶注射只是对症治疗，因此随访尤为重要。总结多年的临床实践经验发现，单纯食管静脉曲张套扎术治疗的患者需15～30d第1次随访，此后每隔1月内镜复查1次，一般经3～5次食管静脉曲张套扎术，食管静脉曲张基本或完全消失，然后每3～6个月随访1次直至终身。对于接受食管静脉曲张套扎术与组织胶注射治疗的患者15～30d第1次随访，此后每隔1个月内镜复查或治疗1次，直至食管胃静脉曲张基本或完全消失，在此期间应注意排胶情况（3个月～2年），然后每3～6个月随访1次直至终身。

总之，项目技术创新点是采用食管静脉曲张套扎术与组织胶注射治疗，优势互补，在急诊止血率、近期再出血率方面要优于单一方法。