当心！心绞痛也会搞“症变”

冠心病患者常有心绞痛发作，典型的心绞痛往往是上演“样板戏”，其发作特点主要包括以下5个方面——

（1）部位：典型部位是在胸骨体上段或中段之后，疼痛范围常不是很局限，而是约有拳头和手掌大小，可波及心前区，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指。

（2）性质：典型症状为压榨样或紧缩样疼痛，常伴有焦虑或濒死的恐惧感，通常不是烧灼样或针刺样痛。心绞痛发作时，患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。

（3）诱因：最常见的诱因是体力活动或情绪激动。此外，饱餐、便秘、寒冷、吸烟等也可诱发。

（4）持续时间：心绞痛呈阵发性发作，疼痛出现后常逐步加重，在3～5分钟内逐渐消失，很少超过15分钟，如超过15分钟应考虑急性心肌梗死的可能。

（5）缓解方式：一般在停止原来诱发因素后即可缓解，舌下含化硝酸甘油则能在3分钟之内解痛。

然而，有些冠心病患者的心绞痛并不典型，其发作的症状变化无常，因此说他们的发作是“发生‘症变’”。而有的心绞痛则是“山寨版”，即食管、颈椎或带状疱疹引起的冒牌心绞痛，这种非冠心病出现的心绞痛，也是“症变”而来的，故也可入围到心绞痛的“症变”范畴。

那么，冠心病的“症变”有哪些原因，又该如何侦破呢？

№1.冒充牙痛

“症变”成因

大约有3%～10%的冠心病心绞痛呈现不典型表现，疼痛放射至牙齿、下颌骨、背部及上腹部等。这是由于心肌缺血产生的大量代谢产物强烈刺激神经末梢，经传导在大脑皮层生成痛觉。假如传入大脑皮层的痛觉冲动被异化，就会呈现异常放射部位的剧烈疼痛。因为由此产生的异常放射部位疼痛十分剧烈，就有可能掩盖心前区疼痛症状，常常被误认为是牙痛、背痛或腹痛等，特别是牙痛多见。

侦破要点

心源性牙痛有几点特征可以“侦破”：（1）牙痛剧烈，但无明显牙病；（2）牙痛部位不确切，往往数颗牙齿都感到疼痛，而难于确定哪颗是病牙；（3）经牙科处理及服用止痛药后不能解除牙痛；（4）做心电图检查有心肌缺血改变，口服硝酸甘油后，往往药到痛止。

№2.冒充腿痛

“症变”成因

一般说来，心脏的感觉神经纤维是分布在颈和胸交感神经节，因而心绞痛放射到上半身肩臂部位较常见，但有的心脏病不仅仅局限于此，其感觉神经纤维还延伸到腰交感神经节，这样，心绞痛就会放射到腿部，与心脏感觉神经在腰交感神经节的分布恰好一致。心绞痛的腿部放射并不少见，这种疼痛有的放射到单腿，有的放射到双腿；有的放射到大腿，有的则放射到小腿。

侦破要点

心绞痛“下基层”现身腿脚，有几点现象可资鉴别：（1）腿痛一般为持续性疼痛，不会片刻自止；（2）腿痛时常伴胸闷；（3）心电图有改变及舌下含服硝酸甘油可止痛；（4）此类腿痛的特点是“瞻前不顾后”——只放射到腿的前部，有时达到内侧的四根足趾，但不放射到腿的后部。

№3.胃-食管反流

“症变”成因

心脏和食管同由植物神经支配，痛觉主要经交感神经传导，两者的痛觉纤维和胸部躯体组织痛觉纤维在中枢神经系统内有时发生交叉。由于机体遭受浅表痛比内脏痛更为普遍，因而中枢常把内脏传入的痛觉信息误释为来自躯体浅表组织，从而表现为胸部牵涉痛。食管部分痛觉纤维有时经迷走神经传导，胃酸可刺激迷走神经，通过内脏-迷走神经反射引起冠状动脉痉挛收缩，心肌缺血缺氧，故心电图可出现一过性ST-T改变和（或）心律失常。

侦破要点

胃-食管反流病，是由于胃十二指肠内容物反流至食管引起反酸、烧心等症状及造成食管黏膜组织损害的疾病。此病堪称心绞痛的“模仿秀”，它与正宗的心绞痛有三似：其一，疼痛部位相似，可在胸骨后作痛；其二，诱发因素相似，可在饱餐后、睡眠时发作，亦可为情绪激动所诱发；其三，对硝酸甘油的反应相似，含化后可以止痛。

尽管它装得很像，但百密仍有几疏：（1）虽然疼痛部位可在胸骨后，但性质并非压榨样；（2）虽然饱餐后、睡眠时可诱发，但与体位有关，垫高头部床脚可以解除；（3）虽然硝酸甘油可以止痛，但起码要15分钟才能起效；（4）虽然有时心电图可出现一过性ST-T改变，但动态心电图可提供此改变与食道病变相关；（5）有反酸、烧心、进行性吞咽困难等食道症状；（6）食道吞钡透视和胃镜检查有特征性表现，食管pH监测则是诊断的金指标；（7）“胃药”可当定“心”丸。

№4.颈心综合征

“症变”成因

颈椎病引起心脏症状称为“颈心综合征”，由于颈椎骨质增生，便可压迫或牵拉其前面的颈交感神经节，使其发出的心神经兴奋性增高，便会使冠状动脉收缩而致血供障碍，于是引起心前区疼痛、胸闷等类似冠心病的临床症状。

侦破要点

“颈心综合征”虽然貌似心绞痛，然而也会“露馅”：（1）疼痛非绞痛性质；（2）发作与颈部运动有关；（3）疼痛持续时间较长；（4）用硝酸甘油不能缓解。

№5.带状疱疹

“症变”成因

带状疱疹是水痘-带状疱疹病毒感染引起的一种病毒性皮肤病，以沿周围神经分布的群集疱疹和神经痛为特征。有些病例皮疹出现很晚或者只痛而不出皮疹，故易误诊为心绞痛，胸部的无疹期带状疱疹常被误诊为胸膜炎或心绞痛的病例。

侦破要点

这类患者的“心绞痛”往往持续时间较长，而且并非“绞痛”性质（胸骨后压榨感），用硝酸甘油不能缓解，“绞痛”发作时心电图也无特殊表现等。