食管、贲门癌手术吻合口漏预防探讨

【摘要】 目的 探讨食管、贲门癌手术吻合口漏的预防措施。方法 对手术治疗食管、贲门癌478例临床资料进行回顾性分析。结果 颈部吻合口漏2例， 单层吻合， 经引流后治愈， 胸内吻合口漏13例， 二层套入式吻合9例， 锯齿状吻合， 纵隔胸膜与胃缝合包套吻合口1例， 机械吻合3例。2例经再手术治愈， 2例因感染衰竭于术后1个月内死亡， 其余放弃治疗， 吻合口漏发生率3.1%（15/478）。结论 加强围手术期处理， 采用胃食管锯齿状吻合， 纵隔胸膜与胃缝合包套吻合口， 可减低吻合口漏发生。

【关键词】 食管贲门癌；吻合口漏；锯齿状；预防

吻合口漏是食管、贲门癌手术最严重的并发症之一， 一旦发生， 治疗十分困难， 死亡率达50%。加强围手术期处理， 提高对吻合口血供、张力的认识， 不断改进吻合技巧， 对其预防十分重要。1990～2012年本院连续手术治疗食管、贲门癌478例， 现将如何预防吻合口漏的发生探讨如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组食管、贲门癌478例， 男376例， 女102例， 年龄32～75岁， 平均年龄52.2岁。食管癌350例（其中胸上段癌43例， 胸中段206例， 胸下段101例）， 贲门癌128例。

1. 2 手术方法 右或左开胸单层颈部吻合30例， 胸内胃食管二层套入式吻合195例（其中弓上吻合125例， 弓下吻合70例）， 胃食管锯齿状吻合[1]， 纵隔胸膜与胃缝合包套吻合口148例（其中弓上90例， 弓下58例）， 胸内单层吻合5例。机械吻合100例。

2 结果

颈部吻合口漏2例， 均经引流治愈， 胸内吻合口漏13例， 二层套入式吻合9例， 胃食管锯齿状吻合， 纵隔胸膜与胃缝合包套吻合1例。机械吻合3例。2例再手术治愈， 2例因感染衰竭于1个月内死亡， 其余放弃治疗。本组吻合口漏发生率3.1%（15/478）， 锯齿状吻合、纵隔胸膜与胃缝合包套吻合口漏发生率0.68%（1/148）。

3 讨论

食管胃吻合术是食管、贲门癌切除重建消化道最常用的术式， 吻合口漏是最严重的并发症， 胸内吻合口漏死亡率达50%。漏发生原因是多方面的， 最终都是吻合口某一部位发生组织坏死、感染、愈合不好而破溃所致[2]。因此， 除加强围手术期处理外， 术中采取积极预防措施， 改进吻合技巧至关重要。食管胃吻合的标准术式是二层套入式或使用吻合器。据报道[3]套入式吻合口漏发生率为5%左右， 本组发生率4.6%（9/195）。不能有效降低漏的发生， 其原因与下列因素有关：①同一平面缝线易切割、压榨或针孔感染相互蔓延融合形成局灶性组织坏死或化脓而增加了漏的发生几率[4]。②食管缺乏浆膜， 管壁纵行肌多较脆弱， 供应食管的主要动脉在其表面呈节段分布， 穿入管壁后， 在肌层内， 黏膜下形成交通动脉网， 套入式吻合多层缝扎易致食管肌层切割损伤， 还易缝扎主要动脉和壁内交通支。③套入距离较短或贲门癌切除后残胃体积较小， 套入更加重了吻合口处血供不良、静脉回流不畅、组织水肿、抗感染力降低。④套缝间积液感染等。本组从1996年以来采用食管胃锯齿状吻合、纵隔胸膜与胃缝合包套吻合口148例， 发生吻合口漏1例（继发于其他并发症）， 发生率为0.68%（1/148）。方法：距病变上极5 cm以上行食管黏膜延长术[5]， 使黏膜层比肌层长约1.5～2 mm， 距吻合口胃侧2～3 cm行浆肌层与食管后壁相对应的纵隔胸膜缝合3针， 将胃上提靠拢打结， 吻合口两角及后壁中份全层宽边各缝1针， 边距约0.8～1.0 cm， 拆去食管端的牵引心耳钳， 在缝线牵引下， 对应好后打结， 各针间行锯齿状加缝2～3针， 边距为0.3～0.8 cm， 针距以0.3 cm为宜， 密封为度。两角再全层宽边各缝1针转角至前壁， 线结仍在腔内， 直视下放置胃管， 前壁缝合方法同后壁， 线结在腔外， 吻合口前壁胃侧2～3 cm行浆肌层与食管前壁上方相应纵隔胸膜缝合3针， 两角根据情况加缝1针， 吻合口即套入胃壁内埋入纵隔。操作费时25～40 min。本方法有以下优点：①操作简便， 得心应手， 特别适合于因使用吻合器增加患者经济负担的基层医院。②各层组织显露清楚、准确对合， 特别是黏膜和黏膜下层完整覆盖， 为吻合口良好愈合创造了重要条件。③吻合口全周不在同一平面缝合血供良好， 有利于静脉淋巴回流。④套入不与食管壁缝合减少了食管肌层切割损伤， 同时避免缝扎主要动脉和壁内交通支的机会。⑤纵隔胸膜有较强的粘附性， 能限制吻合口炎性病灶的发展。⑥缝套间积液易向疏松的纵隔间隙引流。⑦避免食管胃浆肌层包埋压迫[6]， 吻合口外部环境宽松。

使吻合口处于无张力状态。根据吻合部位充分游离松解胃、胃结肠韧带， 必要时松解十二指肠侧腹膜， 包套吻合也必须在无张力下进行， 否则会因张力致血管扭曲、压迫、损伤造成吻合口血供障碍。吻合完毕后行胃纵隔胸膜固定， 以减少张力。本组颈部吻合口漏2例， 均因吻合有张力所至， 与胸顶和颈部通道不够宽畅有关， 宽度应以4～5 cm为宜[6]。颈部吻合胃的长度有限、解剖特殊、术野狭小， 部分贲门癌病变范围较大， 胃切除较多或呈管状无法包套。本组行单层吻合颈部28例， 胸内5例， 术后恢复顺利， 说明全层缝合及吻合口密封的重要性[1]， 避免强行包套引起吻合口漏或狭窄。另外还须重视术后并发症的处理。本组1例贲门癌术后胸腔出血， 经积极输血、止血治疗、出血停止， 胸片检查提示左胸腔大量积液达前肋第二肋间， 7 d出现顽固性呃逆， 10 d发生吻合漏放弃治疗。胸内大量陈旧性积血刺激膈神经， 频繁呃逆致吻合口张力增加最终导致吻合口漏， 如能即时再手术止血或清理血胸， 可避免漏的发生， 教训深刻。

加强围手术期处理。纠正负氮平衡， 清洁食管腔， 正确应用抗生素， 治疗并存病， 术后有效胃肠减压及正确进食等对吻合口漏都具有一定的预防作用。大部分食管贲门癌患者术前都存在不同程度的进食困难， 术后禁食较久， 易出现负氮平衡， 应积极纠正， 梗阻明显者应注重清洁食管腔。患者多为高龄， 并发病多， 如心肺疾病、糖尿病等， 应即时合理治疗。有效胃肠减压， 可减少吻合口消化液浸泡及张力， 有利于愈合， 曾1例患者术后48 h内反复6次置胃管， 后出现吻合口漏， 应接取教训。食管贲门癌患者术后饥饿感明显， 早期易不遵医嘱暴饮暴食或进干硬食物， 易使食物阻塞或损伤吻合口， 严重者可致吻合口破裂， 危及生命。曾1例术后9天进食肉丸子致吻合口漏， 经再手术治愈， 应以为戒。所以一旦开始进食应加强管理， 清流质、流质、浓稠流质至术后12 d进半流质饮食， 必须服药片者， 宜粉沫状， 早期尽量避免进干硬食物， 要将后果及严重性向患者及家属讲明。

参考文献

[1]王太增， 李海峰， 王跃斌.食管癌、贲门癌术后吻合口瘘的治疗体会.中国当代医药 ， 2008， 3（17）：23-24.

[2]金新天. 食管、贲门癌术后胸内吻合口瘘诊断与治疗.吉林大学， 2007.

[3]颜云鹏， 张伯生.食管-胃一层吻合与双层吻合的临床效果比较（附594例分析）.实用外科杂志， 1992（2）：95-96.

[4]李保田， 阎水长， 张清春， 等. 食管癌贲门癌术后吻合口瘘的预防（附584例报告）. 中华胸心血管外科杂志， 1996， 12（6）： 339-341.

[5]管敬江， 杜玉合， 牛丛信， 等. 食管粘膜延长法在食管胃手术中应用82例体会. 实用外科杂志， 1993（4）：230.

[6]张玉斌， 李晓明， 刘雅彬， 等. 改良术式减低食管胃颈部吻合手术并发症.中华胸心血管外科杂志， 1999， 15（5）：49.

[收稿日期：2014-11-12]