下肢动脉硬化性疾病的诊断及鉴别诊断

专家简介

朱平，主任医师，教授，硕士研究生导师。1984年毕业于第三军医大学医疗系，1999年毕业于解放军军医进修学院，获医学硕士学位，2007-2008年在澳大利亚墨尔本大学医学院心血管治疗中心做访问学者。现任解放军总医院南楼心血管一科行政副主任。长期从事心血管疾病的医疗、保健、科研与教学工作。在冠心病、心力衰竭、高血压病及动脉硬化等疾病的诊断与治疗上积累了较丰富的临床经验，尤其是在老年心血管病诊治与危重症抢救方面积累了丰富的临床经验。自1990年起在国内较早开展老年冠心病及外周血管病的球囊扩张与支架置入等介入性诊疗技术，在高龄老人的冠心病及周围血管病的介入治疗方面有较深的造诣。较早提出老年下肢血管病的临床诊断标准，曾参与军队“十一五”重点课题、国家自然科学基金课题研究，承担卫生部保健科研基金课题2项，国家科技支撑计划项目1项。发表学术论文三十余篇，参与编著专著6部，做为副主编出版学术专著2部。曾经担任中央首长的专职保健医师，有较丰富的保健经验，多次参加重大医疗保健任务，多次评为先进工作者、优秀党员及优秀教师，荣立三等功1次，2次获中央保健委员会荣誉证书。

下肢动脉硬化性疾病的临床表现

下肢动脉粥样硬化性疾病(下肢动脉硬化性疾病)临床表现多样，主要取决于肢体缺血的部位、进展速度及程度。早期可没有任何症状，随着病情的发展，可表现为患肢发凉、麻木、感觉异常、间歇性跛行、静息痛以及组织坏疽、缺血性神经病变、皮肤色泽改变、皮肤附属器营养障碍、废用性肌萎缩及关节僵硬等症状，此外，主一髂动脉闭塞的男性患者常有阳痿表现(关于本病临床表现相关内容具体参见本期《下肢动脉硬化性疾病的危险因素及临床表现》一文)。

下肢动脉硬化性疾病的分型

根据腹主动脉以下的动脉硬化狭窄或闭塞的部位不同，可将本病分为四型。

◆骨盆型：约占20％，主要病变位于腹主动脉、髂动脉段，表现为行走时臀部及整个下肢的酸胀疼痛。

◆股部型：约占50％，主要病变在股、胭动脉段，表现为小腿腓肠肌的间歇性跛行。

◆周围型：约占17％，病变多在胭动脉以下，表现为足和趾的症状。

◆混合型：病变广泛而多发，表现多样。

下肢动脉硬化性疾病的临床分期

临床常用的分期方法有两种，即Fontaine法和Rutherford法(参见表1)，推荐使用Fontaine法，按肢体缺血程度可分为四期。

I期：无症状。

Ⅱ期(局部缺血期)：患肢酸痛、麻木、发凉、怕冷、喜暖恶凉，遇冷痛剧，轻度间歇性跛行，短暂休息后可缓解。检查可见患肢皮肤干燥，皮色苍白，温度稍低，足背或胫后动脉搏动减弱，部分患者小腿出现游走性红硬索条。

Ⅲ期(营养障碍期)：上述症状加重，并出现静息痛，疼痛剧烈，不能安卧，步履维艰、乏力。患肢肤色由苍白转暗红，可见游走性红斑、结节或硬索，趾甲肥厚、生长缓慢，足背动脉和胫后动脉搏动消失，病程日久则肌肉萎缩。

Ⅳ期(坏死期)：上述症状继续加重，患肢疼痛剧烈难忍，皮肤紫暗而肿，趾端发黑、干瘪，溃破腐烂，创面肉色不鲜。

下肢动脉硬化性疾病的诊断标准

2011年8月卫生部发布了下肢动脉硬化性疾病的临床主要诊断标准如下：

(1)年龄40岁以上；(2)有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素；

(3)符合下肢动脉硬化闭塞症的临床表现；

(4)缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失；

(5)ABI≤0．9；

(6)影像学检查证据：彩色超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变。

符合上述诊断标准前四条可以做出下肢动脉硬化闭塞症(ASO)的临床诊断。ABI和彩色超声可以判断下肢的缺血程度。确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案时，根据需要进一步行MRA、CTA、DSA等检查。

下肢动脉硬化性疾病的鉴别诊断

下肢动脉硬化性疾病病变常表现为肢体慢性缺血，臀、髋及股部肌肉酸痛，乏力及麻木，需要和下列疾病相鉴别。

1 神经源性跛行腰椎管狭窄，腰椎问盘脱出，坐骨神经痛及多发神经炎也可表现出腰痛，臀、髋及大腿部肌肉酸痛乏力等，该病与缺血性间歇性跛行的鉴别见表2。

2 关节炎髋关节炎患者走路时大腿疼痛加剧，一般表现为走路后马上出现症状，休息时疼痛不缓解，髋关节活动可能受到限制，下肢动脉搏动良好，踝肱指数正常。

3 血栓闭塞性脉管炎多发于吸烟的男性青壮年，它是一种慢性全身中、小型动脉阻塞性疾病，主要累及下肢的中小动脉，主髂动脉很少累及。约有40％患者在发病早期或发病过程中，小腿及足部反复发生游走性血栓性浅静脉炎。脉管炎患者一般均无高血压病史、糖尿病史、冠心病史等，主要鉴别要点见表3。

4 多发性大动脉炎多见于年轻女性，主要侵犯主动脉及其分支的起始部，如颈动脉、锁骨下动脉、肾动脉等。病变引起动脉狭窄或阻塞，出现脑部、上肢或下肢缺血症状，肾动脉狭窄可出现肾性高血压，如合并双侧锁骨下动脉狭窄，可有上肢低血压、下肢高血压；胸腹主动脉狭窄，产生上肢高血压，下肢低血压。病变活动期有发热和血沉增快等现象。

5 结节性动脉周围炎皮肤常有散在的紫斑、缺血或坏死，常有发热、乏力、体重减轻、血沉增快等，并常伴有内脏器官病变，很少引起较大的动脉闭塞或动脉搏动消失，要确诊本病需做活检。

6 特发性动脉血栓形成发病较急，多并发于其他疾病如结缔组织病(系统性红斑狼疮、结节性动脉周围炎、类风湿性关节炎)和红细胞增多症，也可发生于手术或动脉损伤后。

7 其他疾病需与可引起假性间歇性跛行(非血管性间歇性跛行)的其他疾病，包括椎管狭窄、有症状的贝克囊肿、慢性肌筋膜综合征、神经性疼痛、髋关节炎等进行鉴别。