肺动脉栓塞误诊40例研究

报告，未能结合临床特征亲自阅片或阅片能力不足。⑧诊断思路局限，不能辨证思维，对常规无法解释的症状及异常理化资料，未能逆向思维：英国胸腔协会曾提出有助PE诊断2个问题：a.其他诊断是否可能性很小？b.是否存在高危因素？。⑨CT增强扫描方法不当：包括增强时机的选择、层厚选择、扫描范围选择、后处理技术（MPR、VR、MIP等），造成较小栓塞病变未显示清晰。⑩虽然D-二聚体特异性差，但对阴性排除是有意义的，也是追踪APE的重要线索，但被忽视了。⑾对肺渗出病变及实变影无增强扫描意识，单靠平扫即行诊断极易误诊。⑿早期研究认为COPD有近30%的急性加重病因不明，近来发现COPD急性加重期的非感染因素中PE患者越来越多。COPD合并PE的发病率为15.8%，不明原因AECOPD中PE发生率高达29%，因为PE与COPD的症状相似，尤其是在COPD急性加重时，是否合并PE难以鉴别，容易发生误诊漏诊。⒀应建立排外诊断意识：相关疾病诊断依据不难凑齐，重要的是优先鉴别排除危及生命的危重病后再去考虑易混淆的普通病种。

3.3首诊建议

3.3.1熟悉PE高危因素高龄（≥40岁）、心脏病史、高血压、长期卧床、感染性疾病、吸烟、近期手术、糖尿病、恶性肿瘤、高脂血症、脑卒中、下肢静脉曲张、深静脉穿刺、创伤傦析、深静脉血栓形成、PE病史、血液系统疾病、脱水治疗、自身免疫性疾病、肾功能不全、激素治疗、肾病综合征、口服避孕药、静脉血栓形成家族史、妊娠、慢性阻塞性肺疾病。

3.3.2了解肺梗死不典型的病理生理肺组织具有肺动脉系、支气管动脉系双重氧/养供应，故PE较少发生梗死。但在严重心肺基础疾病时，如心肺功能不全、肺感染、支气管阻塞等，在肺淤血、水肿基础上，肺组织多重氧/养供应受影响，邻近胸膜处相邻次级小叶间的毛细血管吻合不易建立，可发生肺梗死。肺梗死多发生在肺周围组织。大的PE常不引起梗死；原因可能是循环断流后，患者迅速死亡，相应肺组织尚未发生梗死，仅表现为出血性肺不张。肺段以下动脉的栓塞一般不引起肺梗死，有时可因血液外渗和水肿液填充而产生实变，可于3～8 d完全吸收，而不残留纤维化改变。当肺段以上动脉栓塞严重时，可累及多个肺段发生梗死，偶尔累及整个肺叶，吸收时间较慢，常有纤维化改变。

3.3.3重点掌握肺栓塞CT表现 直接征象：肺动脉完全充盈缺损呈“截断征”；部分充盈缺损呈偏心充盈或中心充盈缺损呈“轨道征”。间接征象：栓塞动脉扩张；右心室扩大；马赛克征：血管栓塞区域血流灌流减少，肺纹理稀疏；楔形影：肺梗死表现为肺实质内边缘模糊的三角形阴影，基底部贴近胸膜，尖端指向肺门；磨玻璃影：肺缺血，肺泡表面活性物质减少，血管通透性增加所致；肺梗死及肺不张；胸水：小血栓行至边缘，远端组织缺血，细胞因子释放，血管通透性增加，形成局部炎症引起胸膜痛，邻近胸膜受浸，肺间质液体增加，20%肺间质液体进入胸腔以及部分胸膜毛细血管内压升高，可引起胸腔积液，多为渗出性，也可为血性。心包积液与心包受浸或心功能不全有关。

3.3.4正确评价利用理化检查目前PE缺乏安全、有效、便捷、经济皆备的检查手段；筛查过严有滥用检查之嫌，但过宽又有误漏诊之忌。故应掌握相关利弊，综合利用好各种检查手段。①螺旋CT肺血管造影敏感度为75%～100%，特异度为80%～100%。可清晰显示肺动脉主干及其5级分支肺动脉内的栓子。但费用高，CT资源有限，造影剂不宜者受限。②双源CT双能量灌流成像（DEPI）既显示肺解剖结构，又可评价肺的功能状态，集合了CTPA高特异性及DEPI高敏感性，提高外周亚段肺动脉小栓子诊断的准确率。若发现管腔内栓子及相应肺区域灌注缺损或减低即可作出PE诊断。但费用高，CT资源有限。③MRI无创，但检查时间长，在诊断亚段或更远端水平的PE作用有限。体内有金属异物植入者不宜。④超声肺栓塞的直接征象：在肺动脉主干内发现栓子。间接征象：室间隔向左移位，右心房右心室扩大，右室/左室比值增大。但只有30%～40%的PE在超声心动图上有异常发现。直接和间接征象诊断急性PE的灵敏度和特异度分别为60%～70%和90%左右。⑤心电图S I QⅢTⅢ特异性较高，多提示肺动脉主干或左右肺动脉的栓塞，但出现率仅为15%～28%。⑥D-二聚体是血浆交联纤维蛋白单体经纤溶酶水解所产生的一种特异降解产物，是一种纤溶亢进和体内高凝状态的标记物。可灵敏反映急性血管内血栓形成。其水平随年龄的增大而升高。无特异性，许多病理状态都可出现D-二聚体增高。其诊断价值主要在于其阴性结果。当D-二聚体<500 μg/L时除外PE的灵敏度可达95%以上。研究认为使用1000 μg/L作为阈值可以减少11%不必要的CT扫描，但是却会造成5.3%的假阴性。⑦肌钙蛋白由T、C、I三亚基构成，是心肌损伤的特异性标记物，肺栓塞涉及右心损害时4 h内即可升高凹。但对PE并不特异。⑧血气分析只有在V/O严重失调时才显示异常。P（A-a）O₂较PaO₂及PaCO₂更有意义。

3.3.5肺栓塞危险评分肺栓塞危险评分（WELLS量表或修正的Geneva量表）是弥补检查条件不足的重要参考，适合一线医师掌握使用。

综上所述，目前的肺动脉栓塞检出率远低于流行病学统计，误诊漏诊较多，医疗风险较大。误诊肺炎居首位，应加强肺炎表象中的肺动脉栓塞筛查。