手助腹腔镜全直肠系膜切除术中盆自主神经保护对男性性功能的影响

2022-04-03 10:10:31 | 浏览次数：

[摘要] 目的探讨手助腹腔镜全直肠系膜切除术中盆腔自主神经保护的可行性及对术后性功能的影响。方法 2011年1～7月应用手助腹腔镜完成男性直肠癌全直肠系膜切除术19例，以同期开腹手术22例作对照。比较术后性功能障碍的发生率。结果手助腹腔镜组与开腹组术后勃起功能障碍发生率分别为10.53%、13.64%，射精功能障碍发生率分别为21.05%、22.73%；两组比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05）。结论手助腹腔镜全直肠系膜切除术中盆腔自主神经保护安全、可行，术中能更清晰地显露盆腔自主神经并予以保护,有效地降低术后性功能障碍的发生率。

[关键词] 全直肠系膜切除术；手辅助腹腔镜；盆腔自主神经保护；性功能

[中图分类号] R735.3+7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2012）04-0074-02

Effect of pelvic autonomic nerve preservation on sexual function in male patients with rectal carcinoma undergoing hand-assisted laparoscopic total mesorectal excision

SONG YuchengZHANG XuedongYUAN YuanSONG XiaofeiZHANG GuangtanZHANG Peng

Department of General Surgery，Henan Provincial People’s Hospital，Zhengzhou450003，China

[Abstract] Objective To evaluate the sexual function of male patients with rectal carcinoma following hand-assisted laparoscopic total mesorectal excision with pelvic autonomic nerve preservation. Methods From January to July 2011, 19 male patients were allocated to hand-assisted laparoscopic total mesorectal excision and 22 to open TME．The clinical data of patients were retrospectively analyzed．The sexual dysfunction rate of male patients in the two groups were compared. Results The erectile dysfunction and ejaculatory disorder rate were 10.53% and 21.05% in the hand-assisted laparoscopic group, and13.64%、22.72% in the open groug, respectively. No significant difference between the two groups was found (P ＞ 0.05). Conclusion Pelvic autonomic nerve preservation through hand-assisted laparoscopic total mesorectal excision is safety and feasible, and can effectively reduce the incidence of sexual dysfunction after operation. It is more easier for exposure and protection pelvic autonomic nerve in the operation.

[Key words] Total mesorectal excision; Hand-assisted laparoscopy; Pelvic autonomic nerve preservation; Sexual function

目前，全直肠系膜切除术（total mesorectal excision， TME）仍是中下段直肠癌手术的标准术式。高质量的TME要求术中锐性分离、环周切缘阴性、盆自主神经保护，这样才能保证肿瘤根治性和最大限度减少术后排尿和性功能障碍。手助腹腔镜手术是在腹腔镜手术基础上，通过特定手助器，术者将手伸入腹腔从而协助完成手术[1]。具有安全、微创并缩短腹腔镜手术学习曲线等优点，是全腔镜手术的有力补充。我科应用手助腹腔镜手术治疗中下段直肠癌，按照TME原则术中注意保护盆自主神经，取得较好效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

2011年1~7月我科同一医疗小组应用手助腹腔镜完成男性直肠癌全直肠系膜切除术19例，年龄35～59岁，中位年龄51岁；其中高分化腺癌3例，中低分化腺癌11例，黏液腺癌5例；Dukes分期：A期2例，B期7例，C期10例。同期开腹TME 22例，年龄37～58岁，中位年龄50岁；高分化腺癌2例，中低分化腺癌13例，黏液腺癌7例；Dukes分期: A期3例，B期8例，C期11例。术前均无性功能障碍。肿瘤距肛缘5~10cm。两组一般资料具有可比性。

1.2手术方法

开腹组按照TME原则手术，术中保护盆自主神经。手助腹腔镜组取平卧分腿位，于正中绕脐切口长约4cm逐层切开入腹，置入手辅助器蓝蝶(Lap Disc)，左手通过手辅助器进入腹腔，在手辅助下会阴部正中线旁穿刺10 mm Trocar作为观察孔，于右麦氏点穿刺12 mm Trocar作为主操作孔。按照开腹TME入路和模式，超声刀游离乙状结肠和直肠系膜及其周围的系膜组织，小血管给予超声刀固化，较大的血管则用钛夹或尼龙夹夹闭后用超声刀切断，并清除周围的淋巴结。游离系膜后用腔镜下直线型切割缝合器距肿瘤远端3 cm处切断直肠，近端从手辅助切口拉出体外，切断近端肠管。在结肠断端内置入管状环形吻合器头座，手辅助下与远端肠管作端端吻合。整个手术过程注意寻找并保护盆自主神经[2]。距肠系膜下血管根部0.5 cm结扎切断后，沿腹主动脉前方向下可见多条粗约0.1 cm的白色交感神经纤维下行,构成宽约2.0 cm的膜状腹下神经干，应予以保护；腹下神经干向下至骶骨岬上方，分成左、右腹下神经，沿两侧髂总和髂内动脉内侧下行，清扫两侧髂血管旁淋巴结时，注意避免神经损伤；在直肠后方沿骶前壁脏层筋膜间隙锐性分离，向下达尾骨尖，向外侧剥离时保护从骶2～4发出的盆腔内脏神经；直肠前方在腹膜返折上1 cm处切开腹膜，于Denovilliers筋膜间隙向下分离直至前列腺尖部或阴道直肠隔底部；临近直肠侧壁切开直肠侧韧带，避免损伤从侧韧带内盆神经丛发出的到膀胱、前列腺、阴囊的分支。

1.3评价指标[3]

男性性功能评价指标为勃起功能和射精功能。勃起功能的评价分Ⅰ级：能完全勃起，与术前比较无差别，为勃起功能正常；Ⅱ级：不同程度的勃起功能下降，但能部分勃起，与术前比较，勃起坚硬度下降；Ⅲ级：完全无勃起，勃起功能丧失。射精功能分Ⅰ级：有射精，射精量虽减少，但有性高潮，也归入此类，为射精功能正常；Ⅱ级：出现逆行射精，有射精功能障碍；Ⅲ级：完全无射精。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，差导分析采用独立样本χ2检验，以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

两组无手术及住院期间死亡病例。手助腹腔镜组手术时间平均为(110.0±20.5) min，开腹组平均为(105.0±15.5) min；术中出血均<150 mL。术后性功能功能障碍发生率见表1，两组比较，差异均无统计学意义（P ＞ 0.05）。

3 讨论

性功能障碍是直肠癌术后常见的并发症。保留盆自主神经的全直肠系膜切除术（TME）降低了性功能障碍的发生率，提高了患者的生活质量[4,5]。手助腹腔镜组患者勃起功能障碍发生率10.53%，射精功能障碍发生率21.05%，与开腹组比较差异无统计学意义，与文献报道相符[6]；说明手助腹腔镜手术可以成功完成TME加盆自主神经保护，不会增加术后性功能障碍的发生率。男性直肠癌术后性功能障碍的主要原因有神经血管损伤及精神心理因素；神经损伤占主导地位。盆腔自主神经解剖知识的缺乏和粗暴的分离切除方式是造成神经意外损伤的主要原因。因此，更加精细的解剖分离和更加熟悉盆腔解剖结构是保留自主神经的前提。

与性功能有关的盆腔自主神经由交感、副交感神经组成[7]。来自交感神经的腹主动脉丛与肠系膜下丛围绕肠系膜下动脉根部向下走行形成上腹下丛，在主动脉末端及分叉处的前方，分成左右两束腹下神经或骶前神经（射精神经），沿髂内血管内侧下行，在盆腔形成盆神经丛。副交感神经纤维来自S2~4段，构成骨盆内脏神经（勃起神经），它和腹下神经及交感神经节发出的节后纤维共同构成下腹下丛（盆神经丛）。盆神经丛位于腹膜后位，在男性直肠、精囊、前列腺及膀胱后部的两侧（侧韧带内）形成次级神经丛，包括直肠丛、膀胱丛和前列腺丛；与髂内动脉的分支伴行，分布于相应脏器。前列腺丛发出分支至膀胱颈、前列腺、精囊腺、射精管、阴茎海绵体、尿道海绵体等处，此丛延续形成阴茎海绵体丛，分布于勃起组织。根据解剖学特点，直肠癌手术中需要保护的神经及部位主要在①肠系膜下动脉根部及腹主动脉前的肠系膜下动脉神经丛和腹主动脉丛；②骶前的腹下神经丛和两侧的腹下神经；③腹膜反折下直肠壶腹两侧的盆丛；④S2~4发出的盆内脏神经；⑤直肠前方精囊和前列腺包膜附近的盆丛传出神经分支。熟悉盆腔自主神经的解剖、术中分清解剖层次、注意特殊部位的保护对于保留盆腔自主神经丛有重要意义。

腹腔镜手术在盆腔自主神经保留上的优势在于其更有利于术中的精细解剖。腹腔镜的放大作用使得对盆筋膜脏壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路选择更加准确；腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，尤其对体型肥胖的男性中低位直肠癌，使得开放手术难以完成的直视下锐性分离成为可能。手辅助腹腔镜手术（hand assisted laparoscopic surgery，HALS）作为一种微创手术方式，是结直肠全腔镜手术的有力补充。它兼备腹腔镜手术微创和开腹手术直观的优点[8]。在手辅助器蓝蝶的帮助下，引入术者手的操作，可直接接触拟切除的脏器组织，触摸常规腹腔镜手术时难以察觉的微小病变以及重要组织结构的解剖定位标志，更灵巧地协助进行牵引和显露，减少误伤，有利于控制出血，避免出血造成的视线不清，使腹腔镜手术难度降低，安全性提高。因此我们认为，HALS技术更有利于保留盆自主神经的全直肠系膜切除术的完成，一方面HALS时术者完全可以根据开腹手术的入路和模式高质量地完成保留盆自主神经的直肠癌TME手术；另一方面也避免了全腔镜下手术难度加大导致的粗暴分离切除以及副损伤的增加。有研究认为[9]，腹腔镜直肠癌手术对技巧的更高要求则会容易造成神经损伤，手术操作的困难带来的危害抵消甚至超过了视野改善带来的好处。

腹腔镜微创手术盆自主神经保护是否优于开腹手术，目前结果尚不一致。多数研究显示二者并无差别[10]。国内一Meta分析[11]也未得出优于开腹组的结论。但我们应重视腹腔镜学习曲线较长、对技巧的依赖性较强的不利之处，只有娴熟的手术技巧和丰富的手术经验才能达到最大限度地保护功能的要求，这一点在开腹手术中也同样需要[12，13]。

总之，手助腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术，能够较好地完成盆自主神经保护，获得与开腹TME相同的效果，是直肠癌微创手术的一个较好的选择。

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