美国国家针灸与东方医学资格审议委员会资格认证要求探析与思考

申请人的资质类别、各州当前注册医师数量分布及对NCCAOM考试和资格的认证情况进行分析，得出的结论有：西医内容在中医（针灸）教学和考试中仍占很大比重，西医对中医发展仍有重要的借鉴意义;美国各州中医发展很不平衡，落后州仍有很大发展空间;单纯师承教育模式前景不乐观，探索新型中医师承教育模式是中医药事业发展面临的重要课题;美国中医师行医资格要求严格，对我国中医药服务贸易形成了较高的贸易壁垒。

[关键词] 美国;中医;针灸;美国国家针灸与东方医学资格审议委员会

[中图分类号] R245          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）01（b）-0164-05

[Abstract] Based on the survey of first-hand information released on the public website of National Certification Commission for Acupuncture and Oriental Medicine （NCCAOM）， qualification categories for NCCAOM qualification certificates applicants and distribution of current registered physicians in each state are summed up and sorted out. Meanwhile， NCCAOM examination and qualification authentication are analyzed. It can be concluded that Western medicine still occupies a large proportion in the teaching and examination of traditional Chinese medicine （Acupuncture） and Western medicine is of significant reference value to the development of traditional Chinese medicine. Development of traditional Chinese medicine in each US state is unbalanced and development space in the lag-behind states is immense. Prospects of the simple apprenticeship education model are not optimistic and the exploration of new apprenticeship education model for traditional Chinese medicine is an important issue faced by development of traditional Chinese medicine career. Medical qualification for traditional Chinese medicine practitioners in US is very severe， forming higher trade barrier for the service trade of traditional Chinese medicine.

[Key words] United States; Traditional Chinese medicine; Acupuncture; National Certification Commission for Acupuncture and Oriental Medicine

隨着传统医学在美国的加速传播，美国政府对中医药（针灸）的管理愈发完善。美国针灸与东方医学资格审议委员会（National Certification Commission for Acupuncture and Oriental Medicine，NCCAOM）是美国唯一中医针灸执业资格认证的全国性非盈利机构。除3个未立法的州（南达科他州、亚拉巴马州、俄克拉何马州）和独立体系的加利福尼亚州（将于2019年采纳）外，其资格证书或考试成绩已成为全美46个州和华盛顿哥伦比亚特区颁发执业执照的必需文件[1]。了解NCCAOM对美国针灸资格认证要求及其在各州的应用模式，对我国中医药服务贸易在美国的开展具有重要的应用指导价值和借鉴意义。

1 NCCAOM考试申请者的资质分类

1.1 受过正规院校教育的美国申请者

申请者必须是由国家针灸和东方医学认证委员会（Accreditation Commission for Acupuncture and Oriental Medicine，ACAOM）所认证的教育机构的毕业生或在校生。到目前为止，美国已有62所学校或学院获得办学资格或相关教育项目的认证或准认证。其中加利福尼亚州有15所，佛罗里达州6所，纽约州5所，还有7个州3所、3个州2所、9个州1所，共22个州内已经有了ACAOM认证的中医（针灸）学校，但仍有28个州目前还没有符合条件的相关院校。

1.2 受过正规院校教育的国际申请者

国际申请者须在认证标准与ACAOM相当的学术机构取得所在国政府教育部、卫生部或相关部门，国际认证机构或东方医学和针灸协会或组织批准或认可的东方医学、中医药或针灸学学位或文凭。国外申请者可将教育经历和学业成绩单等相关文件交由第三方机构审查以确保其真实性。NCCAOM接受的第三方机构认证机构是国家认证评估服务协会其下成员特拉华国际顾问（international consultants of delaware，ICD）[2]。

1.3 学徒制申请者

学徒制教育是指在导师的指导下完成理论与临床实践培训的师承教育。学徒课程由导师设计，并应符合ACAOM相关标准。美国导师必须持有NCCAOM或当地州政府认可的有效执照或资格;其他国家的导师必须持有所在国政府、监督机构或针灸协会认可的行医执照。自2017年1月1日起，学徒制申请者向NCCAOM申请的政策有所变化[3]。无论是美国还是其他国家的学徒，除师承教育要求的学时外，还须完成至少两学年（60学期学分）的正规教育。然而，NCCAOM决定于2021年12月31日起取消美国和其他国家学徒申请者的申请资格。届时，关于正规教育和学徒相结合的申请者相关规定将仍然有效。

1.4 正规院校教育和学徒结合制申请者

这类申请者需要分别通过正式教育和学徒制教育获得目标组合分数。申请人每修满1年正式教育（635 h）可获10分，每完成1000 h师承教育可获10分，每年或每连续12个月内最多可以获取10分。对于针灸学或中药学的学习项目共需要获得30分，且不能从正式教育或学徒制教育任一类别超过20分。对于针灸和中药学相结合的学习项目共需要获得40分，且不能从任一类别超过30分。NCCAOM各类型资格证书的申请条件及认证要求见表1。正规院校教育的美国或国际申请者同时具备三种证书的申请资格;而学徒制或院校教育-学徒结合制的申请者只能申请成为针灸师和中药师，不具备东方医学师的申请资格。

1.5 申请转为NCCAOM东方医学师资格的申请者

已经获得针灸师或中药师资格的申请者可以申请转为东方医学（中医）师。只有针灸师或中药师其中一种资格的申请者需要通过相应的考试才能转为东方医学（中医）师，而持有两种资格的申请者则需要满足生物医学的要求。

1.6 申请恢复NCCAOM资格的申请者

为让医师不断成长发展和保持专业核心能力，专业发展活动（professional development activity，PDA）为NCCAOM再认证提供了有效途径。已获得NCCAOM执照者需每4年进行1次再认证[4]，持证者需要在获取执照后4年内完成60学分的PDA继续教育方能维持证书的有效性。

2 NCCAOM考试与注册情况

2.1 各州NCCAOM注册医师数量

NCCAOM“中医（针灸）从业者目录”所提供的美国50个州和哥伦比亚特区当前NCCAOM注册医师人数分布段如下：15个州的人数≤50名，占29.41%;7个州（13.73%）人数在>50～100名之间;18个州（35.29%）人数在>100～500名之间;6个州（11.76%）人數在>500～1000名之间;5个州（9.80%）人数>1000名。美国各州中医师共16 966名，平均每州332.66名。中医师名数最多的州是加州，为2104名，最少的是密西西比州，仅5名。但实际上，根据向亦文[5]在2015年发表的研究结果看，加州实际拥有中医执照的人数是10 170名，而当时的调查数据是1393名，几乎十倍之差，这是由于加州独自设有加州中医学会，许多中医师未加入全美中医和东方医学协会。

2.2 NCCAOM考试通过率

表2为2014年和2015年NCCAOM各科目考试通过率的分布情况。NCCAOM考试的总体通过率不超过80%，且4个科目中属于西医科目的生物医学考试通过率最低，不足70%;在其他国家针灸学校获取学历的应试者，初次考试的通过率普遍低于平均水平;学徒制申请者的状况最不稳定，不仅参加考试的人数和比例均显著低于其他类型的应试者，其各个科目的考试通过率在所有应试者类别中最低。此外，参加中药学考试的应试者人数显著少于另外三门考试。

3 NCCAOM在美国各州的认证情况

3.1 各州对NCCAOM资格证书的认可情况

目前为止，全美已有46个州和哥伦比亚特区认可NCCAOM颁发的专科医师证书，或将NCCAOM的考试成绩作为申请针灸行医执照的资格或能力证明。通过考试或获取NCCAOM的资格认证只是具备了在上述各州申请针灸行医执照的前提条件，中医或针灸行医执照的发放、管理权仍在每个州的管理委员会[6]。

3.1.1 使用NCCAOM考试  全美共有23个州和哥伦比亚特区使用NCCAOM的考试来考核针灸执照申请人的资格水平，占47.06%。有些州本身设有自己的考试，如在哥伦比亚特区申请针灸执照的条件之一就是通过NCCAOM考试或哥伦比亚特区考试的其中一种。还有些州没有设立其专门考试，因此将NCCAOM的考试作为衡量针灸执照申请人能力水平的标准。

3.1.2 需要NCCAOM资格认证  全美共有22个州（43.14%）将申请者已获取NCCAOM针灸师或东方医学师的资格证书作为该州申请针灸执照的条件之一。如特拉华州规定申请者只有先取得NCCAOM针灸师认证才具备申请针灸师执照的资格[7]。与“3.1.1”的区别是，完成NCCAOM资格认证不仅要通过相应科目考试，还需完成提交毕业成绩和洁针考试成绩等注册流程。

3.1.3 加利福尼亚州的针灸考试  加州是全美中医针灸最为发达的地区，也是美国最早设有针灸师考试的州。该州设立了专门的针灸管理委员会并具有独立的从业资格管理体系，且只认可本州针灸管理局设置的从业考试的权威性。加州的针灸执照被全美针灸委员会认可，但具有NCCAOM资格者不能在加州执业[8]。但自2019年1月1日起，加州也将使用NCCAOM考试作为申请执照的要求之一。这说明NCCAOM证书的专业性受到全美的广泛认可，持有NCCAOM资格牌照的中医针灸从业者也将在未来具有广阔的发展前景。

3.2 各州针灸师对中草药的使用权限

各州法律文件中对“针灸师”的定义有所不同，因此针灸师在其执业范围内是否可以使用中草药进行治疗也因州而异。全美共有16个州允许针灸师在其执业范围内使用中草药为患者进行治疗，占31.37%;12个州要求针灸师在通过专门的中药学考试后才可在其执业范围内使用中草药为患者提供治疗，占23.53%;还有18个州外加哥伦比亚特区的针灸师职业权限尚不包括可使用中草药为患者提供治疗，占37.25%[9]。

4 讨论

4.1 西医内容在中医针灸认证要求中占很大比重

在NCCAOM针灸师资格考试中，属西医科目的生物医学占1/3，说明在西医占据医学界主导地位的美国，中医针灸尚未脱离西医体系，西医知识对于中医针灸行业仍是不可或缺的一部分。不仅ACAOM对针灸教育的要求体现了中西医结合的整体观[10]，在加州针灸师执照考试中，33%的内容是考察申请者使用现代诊疗手段进行疾病诊查的能力以及对西方药理学的应用等[11]。在美国，推荐患者使用针灸治疗的介绍人中95%是西医医生[12]，这既说明了中医（针灸）理论与效果能够经得起西医学的考验，同时西医的理论方法也对中医未来发展有所启示。二者互为补充，相辅相成。

中医与西医如何结合一直是中医未来发展需要研究和思考的问题。现今社会现代医学在医疗行业占据着主要地位，西医的快速发展对于中医不仅是挑战，更具有重要的借鉴意义[13]。对中医从业者来说，对现代医学知识的学习无论在临床实践还是科学研究领域都具有重要意义，能够帮助从业者更全面深刻地理解疾病的发生、发展、治疗等规律，也有助于中医的传承和发展[14]。

4.2 美国中医发展极不均衡，落后州仍有很大发展空间

4.2.1 各州针灸师的人数差距极大  加利福尼亚州、纽约州、俄勒冈州、科罗拉多州、佛罗里达州、华盛顿州和得克萨斯州这7个州NCCAOM中医师注册总人数占据了全美中医师数量的半壁江山（53.35%）。同时，43.14%的州NCCAOM注册医师人数在100名以下，最少的是密西西比州，仅5名。各州中医师的分布不均匀且差距极大，这种分布现象与各州人口、种族、年龄性别、教育和经济程度上的差异是吻合的，且与其呈正相关关系[4]。

4.2.2 各州中医（针灸）教育发展不均衡  全美62所获得ACAOM的办学资格的中医针灸学校仅分布在21个州和哥伦比亚特区。从地理位置上看，东西部海岸线的各个州基本上都有专业的针灸学校或者机构[15]。加州、佛罗里达州和纽约州是美国专业针灸教育的中心地带，院校总数占据了全美总数量的50.98%。反之，内地州则十分缺乏专业的针灸教育资源。

美国是由50个州和1个直辖特区组成的宪政联邦共和制国家，这种国家制度是造成中医发展程度参差不齐的重要原因。由于地域的差异和文化认知的不同，各州政府对中医的认同度和管理政策也存在差异。中医针灸发展较落后的州仍占很大比例，存在很大的发展空间。我国应参照发展程度较高地区的发展经验，从国家层面采取外交和贸易手段推动中医药在美国落后地区的文化传播和立法落实，为中医药服务贸易的进一步发展铺平道路。

4.3 纯师承教育模式前景不乐观

近年来，NCCAOM学徒制申请者不仅数量极少，而且在考试中的表现不佳。2012～2016年，学徒制申请者的人数不足全部申请者的1%，且在认证考试中表现得不如人意，尤其是生物化学和中草药学，通过率分别只有28%和0%，通过考试取得资格证的总体合格率只有53%。因此，NCCAOM也决定于2021年12月31日起取消美国和其他国家学徒申请者的申请资格。这一举措将对美国中医师承教育的未来发展趋势产生一定影响[16]。

正规院校教育在美国中医针灸教育中的主流地位日益凸显。但作为长期以来中医药发展的主导教育模式，“家传师授”为中医学的发展发挥了巨大作用，但这种模式也明显存在明显的弊端[17]。探索新型的现代中医师承教育模式是中医药事业发展面临的重要课题，而师承教育和院校教育融合是优化教育模式中的一个积极有效的探索[18]。目前很多院校都在院校教育中引入了师承教育的元素，要求学生修满修组合学分从而达到教学要求。NCCAOM也仍保留院校教育和学徒结合制申请者的资格，在一定程度上体现了该培养方式的合理性，对于我国中医人才培养也提供了有益启示。

4.4 美国中医师行医资格要求严格，为我国中医药服务贸易形成贸易壁垒

中医药技术在国际上广泛传播的同时，“本土化”趋势也愈发明显。NCCAOM注册针灸师绝大部分是美国本土针灸师，来自别国的针灸师仅占小部分比例，美国的针灸从业者日趋本土化。国家出于保护本国经济发展的目的，设置各种各样的贸易壁垒阻碍其他国家中医（针灸）竞争对手进入当地市场[19]。

目前，美国的大部分州都不承认在中国取得的中医师执业资格，任何人想在当地执业，都必须考取当地的执业证书。因此中国的医疗机构很难大规模进入外国市场，只能以自然人流动的方式缓慢进入海外市场[20]。由于教育差异等因素，NCCAOM国际初考者通过率普遍低于平均水平。我国中醫（针灸）师要想获取NCCAOM资格证书并非易事，复杂的流程和难度较高的考试都对我国中医师进入美国市场造成了一定阻碍。如何打破行医资格的贸易壁垒，帮助我国中医师顺利进入海外市场是目前发展中医药服务贸易亟需研究的问题。应选择潜在市场深入研究当地从业准入管理政策，积极寻找打破贸易壁垒的方法[21]。必要时应由政府出面，通过外交手段打破贸易壁垒。如通过多边或双边外交谈判的方式，让中国的中医师资格在美国各州得到认可，为中医药服务机构的海外发展铺平道路。

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（收稿日期：2018-04-08  本文编辑：张瑜杰）