慢性心力衰竭诊疗适宜技术在基层医院的推广

【摘 要】心力衰竭是各种心血管疾病发展的最后阶段，随着人口老龄化的显现和冠状动脉事件后患者存活时间的延长，慢性心力衰竭（CHF）的发病率逐渐升高，是危害公共健康、临床预后差的综合病症。近10年来，随着分子生物学的发展和大型临床试验结果的公布，CHF的治疗概念有了根本性的改变，通过阻滞神经激素，阻断心室重塑的恶性循环，改变衰竭心脏的生物学特性，并以循证医学为证据，开辟了CHF治疗的新纪元；但该适宜技术尚未能在基层医院得到应有的推广运用。

【关键词】心力衰竭，慢性；药物治疗，适宜技术推广

心力衰竭是由于任何原因引起的心肌结构和功能的变化，导致心室充盈和射血障碍而引起一组复杂的临床综合征，是各种心血管疾病发展的最后阶段。随着人口老龄化的显现和冠状动脉事件后患者存活时间的延长，慢性心力衰竭（CHF）的发病率逐渐升高，成为多种心血管疾病的最后通道。随着分子生物学的发展和大型临床试验结果的公布，CHF的治疗概念有了根本性的改變：CHF的治疗目的不只是局限于短期内增加心肌收缩力，而是通过阻滞神经激素，阻断心室重塑的恶性循环，改变衰竭心脏的生物学特性，改善心功能，提高患者生存率和生活质量.卫生部从2001年至2010年展开面向广大农村和基层推广适宜技术的第二轮十年百项计划，其中，慢性心力衰竭规范治疗技术以循证医学为证据，开辟了CHF治疗的新纪元。为进一步加强广大基层医生掌握并推广该技术，现将近10年来CHF的诊断和治疗简要介绍。

1 临床诊断

典型症状：休息或运动时出现气短、乏力或踝关节肿胀；典型体征：心动过速、第三心音、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力升高表现、外周水肿等；辅助检查：静息状态下心脏结构或功能异常的客观证据，心脏扩大、超声心动图可见心脏结构或功能异常，脑钠肽（BNP）升高[3]。症状和体征的确立是做出正确诊断的基石；BNP作为主要确诊手段，用于诊断、病情分期、决定入或出院以及评估发生临床事件等方面，BNP<100ng/L除外CHF的可能性大、BNP>400ng/L诊断CHF可能性大；经过积极治疗后BNP值仍居高不下则提示患者预后不良。

2 CHF分期评估及治疗原则

2005年9月，美国心脏病学会（ACC）和美国心脏病协会（AHA）将心衰按ABCD分期标准；2008年欧洲心脏病学会（ESC）接纳了ABCD分期。2009年4月，“ACC/AHA心衰指南”传承ABCD分期方法，体现了“从多种危险因素至终末期心衰的完整心血管事件链”以及根据心衰发展阶段选择治疗方法的概念，突出了防治结合的观点和对心衰认识、评价、管理的整体理念。

A期：心力衰竭高危人群，但没有心力衰竭的症状、体征和器质性心脏病的证据。这分期类病人包括：高血压病、糖尿病，冠状动脉疾病、心肌病家族史或使用心脏毒性药物者。治疗原则：系统健康教育，鼓励戒烟、戒酒和减肥，适当的运动培训，治疗高血压、糖尿病、调节血脂紊乱等；对无禁忌症并能耐受的患者，适宜使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。

B期：有器质性心脏病变（心脏结构性病变）的证据，但没有心力衰竭的症状。这个阶段的病人包括：心肌梗死、心肌病、心脏扩大者、左心室收缩功能不全或心脏瓣膜疾病同。治疗原则：A期采用的所有治疗原则；对无禁忌症并能耐受的患者，适宜使用β受体阻滞剂和ACEI。

C期：有器质性心脏病变的证据，并出现心力衰竭的症状。这个阶段的病人包括：NYHA分级的各期病人。治疗原则：系统的心力衰竭健康教育；A期采用的所有治疗原则；限制钠和液体的摄入，保持理想的体重；对无禁忌症并能耐受的患者，使用β受体阻滞剂、ACEI、利尿剂和地高辛。

D期：需要特殊治疗的终末期病人，如：持续静脉使用正性肌力药物、使用机械循环装置、心肌移植或临终关怀的病人。

3 CHF的治疗

3.1非药物治疗

系统管理：纳入《健康档案》管理，针对不同的知识层面，介绍心力衰竭的有关知识、防治方法以及坚持治疗的重要意义[1]；介绍传统治疗和现代治疗预后的实质性差异，明确告诉患者及家属良好的预后，树立患者及家属坚定长期治疗的信心[2]。病因治疗，如心脏瓣膜疾病、缺血性心肌病、心肌炎、甲状腺功能亢进等基本疾病的治疗。预防诱发因素，指导病人改善生活方式，降低心脏继续损害的危险因素，如戒酒、戒烟，限制水入量，低脂、低盐饮食。适当运动训练可促进心脏功能的恢复，鼓励作动态运动，避免去适应状态[3]。重度心衰患者，可在床边小坐，其他不同程度的心衰患者可依据自身耐受情况而定，每日多次步行，每次3至5分钟；心衰稳定，心功能良好者，可在医护人员的监护下进行症状限制性有氧运动，如每周步行3至5次，每次20至30分钟[4]。伴有严重睡眠低氧血症的心衰病人，可间断给氧。

3.2药物治疗

3.2.1 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 循征医学的证据奠定了ACEI作为心力衰竭治疗的基石和首选药物的地位，中华心血管病分会、ACC/AHA、ESC心衰治疗指南均推荐所有CHF患者均应长期使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受；避免非甾体类抗炎药物减弱ACEI的效果并增加不良反应的发生，应避免合用。临床上ACEI应尽早应用，一般多与β-受体阻滞剂合用，有体液潴留患者与利尿剂同时应用，可以保持水钠平衡，减轻肺消肿。ACEI的参考剂量见表1；目标剂量或最大耐受量不以病人的治疗反应来定，只要病人耐受，可一直加到目标剂量或最大耐受量，并长期维持应用，但必须从极小量开始，每隔3至7天剂量加倍；滴定剂量的过程需个体化，递增剂量不受症状改善与否限制，疗效在数周或数月才出现，即使症状未见改善仍可降低疾病的进展。咳嗽是常见的副作用，可早期发生，但绝大多数患者不妨碍长期应用。绝对禁忌证：血管神经性消肿、无尿性肾功能衰竭，或妊娠妇女。肾功能不全，血肌酐>30mg/L，血钾>5.5mmol/L，收缩压<80mmhg，双则肾动脉狭窄等，需经处理后再使用ACEI。

3.2 β-受体阻滞剂 2007年中国CHF指南和2008心力衰竭专家共识、ACC/AHA、ESC心衰治疗指南建议，所有症状心力衰竭和左室射分数（LVEF）≤40%的患者均应使用β-受体阻滞剂。目前用于慢性心衰治疗的有卡维地洛、比索洛尔和美托洛尔控释片3种，常用剂量见表3。β-受体阻滞剂的个体差异很大，治疗应个体化，最大耐受量以清醒静息心率不宜<55次/分为参考；必须从极低剂量开始治疗，以缓慢的速度递增，每隔2至4周将剂量加倍，尽量达到患者的最大耐受剂量，如前一较低剂量出现副作用，可延迟加量计划直至副作用消失；使用β-受体阻滞越早越好，但必须是无或少量体液潴留、体重恒定且近期不再需要静脉使用正性肌力药物；疗效在2至3个月后才出现，即使症状未见改善，亦能防止疾病的进展；副作用常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药；突然撤藥可引起病情恶化，必须监督和强调病人按时、按量服药。β-受体阻滞剂治疗心衰禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓（心率<55次/分）、Ⅱ及以上房室阻滞（除外按装起搏器）、明显体液潴留需要大量利尿的病人 [5]。

3.3 利尿剂 有襟利尿剂、噻嗪类利尿剂和保钾利尿剂，后两种一般作为襟利尿剂的辅助或代替用药，或联合用药，强调尽早使用。利尿剂一直是心力衰竭治疗的基本用药，能快速改善心衰患者的症状和运动耐量，恰当使用利尿剂是成功治疗心力衰竭的关键，剂量过小，导致体液潴留，降低机体对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的危险性；使用过量，导致血容量不足，增加使用ACEI和受体阻滞剂发生低血压和造成肾功能不全的危险；以每日减轻体重0.5至1.0㎏为宜；注意监测肾功能和电解质变化，并积极纠正电解质紊乱；利尿剂常引起高尿酸血症，诱发痛风；一旦病情控制（肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定）以最小有效量长期维持使用；单独使用利尿剂不能维持心力衰竭患者的长期临床稳定性，故必须与ACEI、β受体阻滞剂联合应用[6]。氯噻嗪适用于轻度体液潴留、肾功能正常者，明显体液潴留，特别是肾功能损害时，宜选用襟利尿剂。

螺内酯是醛固酮受体拮抗剂，可用在已经使用ACEI和其它利尿剂的基础上、心衰无明显缓解的严重病人，能有效对抗醛固酮逃逸现象；临床证据表明，心力衰竭患者接受ACEI治疗基础上加用小剂量螺内酯，可使严重心力衰竭的病死率相对危险和住院率明显降低。使用螺内酯过程中，必须注意监测血钾和肾功能的情况，同时可引起男子女性化乳房及不适，血钾>5.0mmol/L、血肌酐>25mg/L及肌酐清除率<30mL的患者应禁用。常用利尿剂剂量见表4。