慢性心力衰竭的治疗进展

[摘要]慢性心力衰竭（CHF）是許多心血管疾患的最终结局，大多数心血管疾病患者死亡的主要原因是心力衰竭发生。如何降低CHF的复发率和病死率，是目前研究的重点。笔者通过回顾近年来相关的临床文献，对CHF的现代防治进展进行了阐述，从西医、中医药治疗两个方面进行比较，最终发现个体化的中医体质辨识在改善CHF患者生活质量，降低再住院率方面正逐步体现出其独特的优势。

[关键词]个体化诊疗；体质；慢性心力衰竭

[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）01（b）-0016-04

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是许多心血管疾病患者主要的死亡原因，是大多数心血管疾病发展的最终阶段。复发率高、再入院率高及病死率高是其特点。有关数据显示，CHF患者住院率虽然只占同期心血管病的20%，但病死率达40%，严重患者存活期<1年，对人民健康危害甚大，预后差，年病死率达15%～50%[1]。有关报道显示，21世纪以来，CHF的发病率还在继续上升[2]，显然，它已然成为严重威胁老百姓生命的最重要的心血管疾病。如何有效地降低该病的发病率、再住院率和病死率，已成为医学界乃至整个社会关注的问题。本课题组通过查阅、整理近几年资料，总结出现代医者治疗CHF的方案，具体有以下几点。

1西医研究概况

1.1个体化的药物治疗

目前西医治疗CHF仍以药物治疗为主，临床上治疗CHF的主要药物如下。①利尿剂：在治疗心力衰竭的过程中，是否合理使用利尿剂是疗效的关键。大量临床实践和研究报道均表明，经水及钠的排出，可减轻患者心脏前负荷和心功能，使其运动耐量提高[3-4]。相对于治疗CHF的其他药物而言，利尿剂能快速减轻患者心力衰竭症状和消退外周水肿、肺水肿等。②血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：是治疗心力衰竭的首选药。心力衰竭发生的基本机制是心肌重构，内源性神经激素系统的激活在心肌重构及心力衰竭进展中发挥重要作用。因此，有效治疗心力衰竭的关键是能否阻断神经内分泌系统的过度激活，阻止心肌重构[5]。③β受体阻滞剂：该物质通过调节交感神经作用于心血管。它能延缓甚至逆转心肌细胞重构，调节交感神经。但是，由于β受体阻滞剂的负性肌力作用，在CHF的发病初期，患者有加重的可能性，故在用药过程中，需根据具体情况调整用药。此外，还有血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、地高辛等。如何让药物发挥最佳效应，更多观点认为联合用药更好：如ACEI类联合β受体阻滞剂，能显著改善LVEF、LVEDD[6]；还有俗称的“金三角”，即ACEI类联合ARB类、β受体阻滞剂联合醛固酮受体拮抗剂，可明显改善患者预后。

1.2积极控制危险因素

研究证实，心血管疾病的危险因素包括高血压、高血脂、糖尿病以及吸烟、饮酒等不良生活习惯[7]。杨鹏会等[8]指出，积极控制这些并密切监测血压、血脂、血糖，能够降低CHF的复发率。同时，气候突变会诱发某些疾病的发生，故CHF患者应注意季节变化，防患于未然。

1.3宣传教育，心理干预

宣传教育可纠正患者对CHF治疗的误区，普及心脏康复理念[9]，提高心力衰竭患者健康教育知识的知晓和自我管理能力，对降低CHF患者病死率及再住院率有积极作用。曾有研究发现，CHF患者常出现焦虑、抑郁等负面情绪，其发病率分别为77.5%和45.0%，这种负面情绪影响患者的疗效及预后，严重时增加总死亡风险和再入院率[10]。我国著名的心血管专家胡大一先生提出，焦虑、抑郁这些心理问题可导致激素分泌失衡、代谢异常及自主神经功能障碍等，且有可能导致吸烟、酗酒等不健康生活方式，不利于心血管疾病的康复[11]。

1.4合理膳食

冠心病、高血压、风心病是心力衰竭最主要的基础心脏病，近几年，我国风湿性心脏病的患病率在逐渐下降，但冠心病、高血压等发病率逐年上升。这些疾病发病率上升的原因是什么？随着饮食与心血管疾病研究进展的推进，使更多的临床医师意识到饮食对于心脏病的意义重大。CHF的患者日常生活需合理安排膳食，严格限制食盐摄入量，研究表明，每天摄入钠<1500 mg可以降低脑钠肽水平，可以控制高血压、高血糖等危险因素[12]。但是低钠饮食并不能完全降低心力衰竭患者的死亡率和再入院率[13]。因此，在临床上医生应注重个体化方案，合理调整膳食结构。CHF患者的膳食管理不仅仅是限制钠盐的摄入，还包括饮食平衡，控制体重。

1.5运动康复

运动康复治疗CHF是一种简便易行的治疗方法，能改善患者活动耐量、生活质量，并降低死亡率和再住院率，是心力衰竭康复过程中不可或缺的必要环节[14]。“监测下的运动训练是安全、有效的”是心力衰竭康复治疗的一级推荐[15]。因此，重视CHF患者运动康复，鼓励、积极开展心力衰竭运动康复治疗，成为目前CHF治疗的研究热点之一。研究证实，它能通过提高副交感神经活性，降低交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性，改善血管内皮功能，提高心肌有氧代谢能力，降低周围血管阻力，改善患者的运动耐量和心功能[16]。基于运动康复的机制，不少医者在CHF的治疗中采用个体化运动治疗方案，包括太极拳[17]、八段锦[18]、有氧运动[19]、腹式呼吸训练[20]、呼吸养生操[21]以及体外反搏[22]、物理疗法等等，并且运动在改善CHF抑郁症状方面也有显著疗效。

2中医药研究现状

2.1病机研究

在中医学的理论指导下应用中药治疗心力衰竭的历史悠久。《黄帝内经》就对心力衰竭的临床症状进行了描述，“心力衰竭”之词，首见于唐代《备急千金要方》，“心力衰竭则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉……心气因起，阳行四肢”。中医学书籍根据心力衰竭临床症状多将之归属于心痹、惊悸、怔忡等范畴。随着相关研究的进展，大家对心力衰竭的基本病机形成共识：病位在心，涉及五脏，属本虚标实。

2.2治疗药物

目前中西医联合已成为我国治疗心力衰竭的方式之一。研究表明，某些中医药在稳定心力衰竭患者病情、改善心功能、提高生活质量等方面具有疗效和安全性。然而2010年美国心力衰竭协会指南[23]明确指出：“不推荐天然药物用于改善心力衰竭患者症状及心血管事件的二级预防；避免使用含有麻黄、麻黄碱或其代谢产物的天然药物或合成药，因为其有增加病死率及发病率的风险；应用地高辛、β受体阻滞剂、抗心律失常药物及抗凝剂的患者应避免使用天然药物，因为其可能会与上述药物发生相互作用（证据等级=B）。”

2.3中医康复学的开展

早在3000年前中医就已应用体育运动治疗疾病，很早就发现按摩和运动能够减轻肌肉疼痛，改善关节活动，人们通过实践探索总结出“导引术”（即保健体操）和“吐纳术”（即呼吸体操），并认为它对人体产生的生理效应是促进血液循环，疏通毛窍，滑利关节，清除疲劳，这种效应无论对于改善神经系统、循环系统、呼吸系统、运动系统等的健康状况，都有莫大的促进作用。张子和就有通过针灸配合舞蹈治疗心痛的医案记载。20世纪80年代，由于现代康复的成熟与介入技术的应用，对中医康复产生了积极影响[24]。郭力恒等[25]应用邓老养生法，配合“八段锦”治疗冠心病心肌梗死的患者，明显改善了心绞痛和活动耐量。将中医康复与现代康复相结合，有助于提升CHF患者的整体康复效果，提高生活质量及患者回归社会的能力。

2.4中医体质与CHF密切相关

中医体质与疾病是有一定的相关性的，体质因素决定着疾病的发生和证型，决定证的转归和疾病预后。有医学者认为分析不同个体的体质特征与各种心血管疾病的病理特点，可对疾病的发展趋势和病变性质作出有效的预判。因此，分析和研究中医体质学说与心血管疾病的相关性，对于心血管疾病的预防和诊治有着积极的意义[26]。有研究小组曾对昆明市区303例CHF患者进行中医体质辨识调查，结果显示CHF与中医体质是密切相关的。CHF患者以偏颇体质为主，其中，气虚质在偏颇体质中所占比例最多；其次是阳虚质、血瘀质。随着CHF病程的进展，心功能分期从B期到D期，偏颇体质所占的比例增加，阳虚质、血瘀质所占的比例有增加趋势。孙静等[27]对60例CHF患者中医体质特点与BNP、RAAS激活关系进行初步观察，结果显示60例CHF患者均为气虚质，但并非单一偏颇体质，均有兼夹倾向。因此，通过对偏颇体质CHF患者进行中医体质干预，纠正偏颇体质，有可能改善CHF患者的预后，提高心力衰竭患者生存质量。

我国的第344次香山科学会议提出了“个体化诊疗”的概念：“个体化诊疗是基于以人为本、因人制宜的思想……。”可见，个体化诊疗是未来医学发展的方向。这个未来医学的发展方向，是与我们中医学“因人制宜”及“治未病”思想是统一的。

CHF的重点是“防重于治”。如何预防某种特定的疾病发生？目前已有许多研究者发现，人体生命过程中的特殊规律以及人群中个体差异性与疾病的发生、发展及转归有特定的联系。个体体质的特殊性，往往导致机体对某种致病因子的易感性，因而不同的体质对病邪的反应性不一样。临床上通过客观地评价个人的中医体质类型，可以更加全面地了解其健康状况，获得预测个人未来发病风险的资料；通过全面调整偏颇体质的方法，可改善个人的健康水平，实现健康管理的目标。

基于以上的观点，本课题组认为，辨识体质是制订CHF个性化诊疗方案的基础。体质既禀成于先天，亦关系于后天，体质既具有相对的稳定性，同时也具有动态可变性，因此正因为体质的相对可变性、可调性，通过调养干预，使偏颇体质趋向平衡，使该体质的群体预防和个体预防成为可能。

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（收稿日期：2016-11-27 本文编辑：方菊花）