神经内科进修医师脑血管病专业临床教学体会

[摘要] 本文结合首都医科大学宣武医院神经内科脑血管病专业培养进修医师的独特经验，从接收准入制度、岗前培训及多层次多形式的教学途径等方面进行阐述，旨在探讨神经内科进修医师脑血管病专业临床教学的方式、方法以及效果。本文着重阐明三级教学查房中病例为引导教学法结合问题为基础教学模式的应用，同时强调专业培训讲座、疑难病例讨论、自学能力训练以及继续教育学习班等多种形式教学途径的结合。经过上述综合方法的临床教学，神经内科脑血管专业进修医师在脑血管病系统规范诊治和管理方面有很大进步，临床教学效果较为理想。

[关键词] 脑血管病；临床教学；进修医师

[中图分类号] G642 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）03（a）-0135-04

[Abstract] This paper expounds receiving access system， pre-service training， various forms of teaching way and so on， combined with the special experience of clinical education for refresher physicians majoring in cerebrovascular disease （CVD） in the neurology department of Xuanwu Hospital， Capital Medical University， in order to explore the methods and effects of clinical teaching in neurology department. It focuses on the application of the teaching model based on the combination of the cases in the three-level teaching rounds. At the same time， it emphasizes the combination of professional training lectures， difficult case discussion， self-learning ability training and continuing education learning class. Through the clinical teaching of the above comprehensive method， the refresher physicians majoring in CVD had made great progress in the standardized diagnosis and treatment of cerebrovascular disease system， and the clinical teaching effect is relatively ideal.

[Key words] Cerebrovascular disease； Clinical teaching； Refresher physician

進修教育是继续医学教育的重要组成部分，是基层单位医师进行深造的一条重要途径，是培养业务技术骨干的重要手段[1]。脑血管一直是基层医院神经内科工作的主要内容，因此其诊断与治疗则成为基层医院进修医师的重点内容。首都医科大学宣武医院（以下简称“我院”）是国家首批的高级卒中中心，其神经内科拥有脑卒中筛查与防控门诊，脑卒中绿色通道，卒中病房和一批神经和卒中领域高层次人才，为脑血管病的诊治提供了良好的条件，同时也对进修医师脑血管病专业水平提高提供了平台。

我院神经内科卒中病房每年承担来自全国各地神经内科进修医师的培养任务。如何使进修医师在规定的进修时间内尽可能多地掌握脑血管病系统规范化诊治，全面提升专业水平非常重要。本文回顾分析了脑血管专业近年来针对进修医师的管理和教学方式，从以下几个方面总结了进修医师进修脑血管病方面的教学体会。

1 严格准入制度和加强入科前岗前培训

我院是首都医科大学第一临床医学院，是承担医疗、教育、科研、预防、保健和康复任务的大型三级甲等综合医院。受国家卫生和计生委委托，医院承办全国神经内科医师进修班、神经外科医师进修班、神经放射医师进修班，是国家级继续医学教育培训基地。神经内科是我院的重点学科，每年承担基层医院进修医师培养的任务，负责全国各地不同层次神经内科进修医师的临床教学工作。为了保证进修医师临床教学工作顺利开展，我院制订了接收准入制度，要求临床科室进修医师思想政治觉悟高，应具有大学以上学历，已取得医师资格证书和医师执业证书，且科室对进修人员进行入科考核，考核合格者方有资格进修[2]。

由于进修医师来自于各个地区、不同级别的医院，学历背景、临床工作经验、工作年限、基本理论知识及技能等有很大差异，甚至跨专业进修，水平参差不齐[3]。在进入科室进入临床工作之前，由医院专门的培训机构会针对进修医师进行为期1周的理论及技能培训，内容包括政治及相关法律法规教育、职业道德与医德医风教育、我院及科室各项相关规章制度培训、诊疗操作规范与预防医疗差错教育以及病历书写培训[4]等。

科室根据个人发展意愿，给予亚专业方向重点轮转和培养。而选择脑血管病方向的进修医师会根据卒中病房的特点，给予有针对性的岗前培训，包括卒中单元的管理制度及临床日常工作细则，脑血管病病历书写规范、卒中的质量管理、临床路径等以便进修医师更快的融入临床实践工作和学习中。

2 多层次多途径的脑血管病专业培训和学习

2.1 对进修医师的脑血管病专题培训

2.1.1 脑血管病专业系统理论知识培训 根据脑血管病的专业特点，以讲课的形式，结合教师们的临床经验，集中时间和精力，在短期内对进修医师进行系统的脑血管病专业基础知识进行多媒体教学培训[5]，包括脑血管的流行病學、脑血管病理解剖基础、脑血管病相关影像、血管内介入治疗、血管超声、脑血流与代谢、神经行为和神经康复等，使进修医师能顺利掌握相关知识。

2.1.2 临床技能培训 有专门的高年资主治以上医师承担，培训内容包括系统规范的神经系统查体，腰椎穿刺，脑血管病常用评估量表的使用等。通常带教老师先进行讲解、示范，然后指导进修医师实际操作，纠正存在的问题，反复练习，最终达到熟练掌握的目的。

2.2 脑血管病专业日常临床工作中的教学

2.2.1 卒中病房临床教学查房 临床教学查房是“三甲”医院临床科室培训各级医师的重要方法，是一种相对集中的学习方式[6]。在临床教学查房中实行三级医师查房制度，规范的三级医师查房是确保医疗安全的重要途径与方法[7-8]。在日常工作中，我院实施主管医师、副主诊医师和主任医师三级查房制度。进修医师作为主管医师，查房时通常要求他们详细了解患者的病史及其病情变化并进行全面分析，而后将病史、查体、影像学资料、定位诊断、定性诊断及鉴别诊断、治疗方案等进行整理，汇报给查房的上级医师（主诊或副主诊医师）。上级医师由副高级职称以上医师担任，会有计划地针对进修医师的基本功，如神经科查体、解剖定位等，进行查缺补漏式教学，必要时再到病床边进行补充查体或对进修医师的查体进行示范纠正。针对大多数进修医师的不足以及需重点强调的知识点进行讲解，对进修医师的汇报进行点评并进行补充、总结，横向分析鉴别诊断等。同时我院采取以病例为引导的教学法[9-11]结合问题为基础的教学模式用于教学查房中[12-13]，针对患者的病情变化或相关的知识点对进修医师进行提问，结合问题启发进修医师进行思考，分析和讨论，寻找正确答案。这样既可以锻炼进修医师语言表达能力，病史归纳及综合分析的能力，并提高了其临床思维，在临床实践中发现问题、解决问题的能力，实现了理论与实践相结合，取得事半功倍的教学效果。

2.2.2 急性缺血性卒中绿色通道救治中的教学 急性缺血性卒中治疗的关键在于尽早开通闭塞血管，恢复血流以挽救缺血半暗带组织。目前急性缺血性卒中早期开通血管的治疗被循证医学认为最有效的是发病在4.5 h之内静脉溶栓治疗[14]。另外近年来一些新的血管内治疗器械相继应用于临床，提高了闭塞血管的开通率，血管内治疗（动脉溶栓，血管内取栓和血管成形支架术）显示了良好的应用前景[15-16]，但由于缺乏肯定的临床随机对照研究的支持，目前临床上用于静脉溶栓禁忌或静脉溶栓失败的一种补充或补救性治疗手段。目前我院拥有集合神经内科急诊、神经介入、神经影像、脑血管病卒中病房，神经重症监护室，检验科等多团队合作组成的急性缺血性卒中救治组，形成了固定的急性缺血性卒中的救治流程，建立了绿色通道，使得符合动静脉溶栓及急性血管内治疗的患者能够得到及时的救治，真正享受绿色通道，多学科联合救治的一站式整体体化服务。在此工作中，进修医师参与绿色通道评估和治疗的全过程，进修医师会协助上级医师对患者临床情况做出快速评估，获取相应实验室检查和辅助检查，在上级医师的指导下完成治疗方案的制订和执行。另外为了总结绿色急救通道的工作经验，每周有固定的时间进行溶栓例会，由卒中病房内主管患者的进修医师，参与患者绿道评估和治疗决策的进修医师，负责绿色通道工作的各级上级医师共同参与，共同回顾患者的病情，影像学资料，治疗决策的制订及预后情况，检查溶栓流程是否规范，总结经验，提出能够完善和改进的地方。通过参与急性缺血性卒中绿色通道救治工作的各个环节，不仅能学习到绿色通道救治的标准化治疗措施，规范化的医疗管理，还能培养协调能力，团结意识和合作精神。

2.2.3 脑血管病疑难病例多学科联合查房 针对卒中病房内合并颅内外血管狭窄的患者，如患者脑血管状况复杂疑难，在决策是否行介入或手术治疗存在困惑情况下，就会组织神经内外科、血管超声科、神经介入科、影像科进行联合病例讨论。讨论由主管进修医师进行详细完整的临床资料和血管评估资料汇报，提出治疗决策方面的困惑，并全程参与治疗决策（包括规范药物治疗、支架植入术、颈动脉内膜剥脱术、血管搭桥术等）制订讨论的全过程。在此过程中，进修医师可以加深对脑血管病基础理论知识的认识，提高脑血管狭窄患者诊断、评估、干预以及二级预防的临床实践能力。

2.3 脑血管病定期专业学习

在每周三下午举行脑血管病专业学习，聘请外院、外籍专家或本院高年资主治医师针对本专业的热点理论、研究热点、脑血管病诊疗方面的新进展以及最新国内外脑血管病相关临床诊治指南和专家共识在脑血管病专业组进行交流学习[17]。进修医师在此学习过程中不仅可以提高眼界，知识得到及时更新和跟进，并可以把接受到的新知识和新进展应用到临床脑卒中患者的管理中，使得进修医师脑血管诊疗水平进一步提高。

2.4 训练进修医师主动学习的能力

随着科技的发展，脑血管专业的理论和临床知识不断更新。因此，培养进修医师自我获得知识并更新知识的能力十分重要。我科脑血管病专业也非常注重进修医师该方面能力的训练和培养。针对临床中遇到的某些有代表性临床问题或特殊疾病或者某些学术观点，鼓励进修医师积极查阅相关文献和书籍，对涉及的知识点进行归纳和总结，然后以多媒体形式在小组内讲解讨论。这种以进修医师为主导的专题讲座转变了以往主要由专家教授来进行临床问题学术讲座报告的形式，使教学的对象在知识的学习过程中由被动变为主动，调动了学习者的主观能动性和积极性，在这个过程中充分锻炼了独立思考、查阅文献、总结能力，使得对相关的知识点掌握得更加牢固[18]。

2.5 脑血管病相关专业继续教育学习班

每年由神经内外科，神经介入，神经影像，脑血管超声，神经康复和神经病理组成的脑血管病诊断和治疗平台会在院内开办多个全国性的脑血管及相关技术等继续教育学习班，这些学习班展示了我院脑血管诊断和治疗的特色及国内外脑血管病诊疗理论和技术的新进展，为广大的脑血管病临床工作者提供了学习和交流的平台。而在院学习的进修医师可以自由参与培训班学习，进一步提高脑血管病的诊疗水平。

3 教学效果评估和调查

为了评估临床教学效果，脑血管病专业组定期对出科的进修医师进行出科评估和考核，

作为每名进修医师结业鉴定的重要参考，并與入科考试进行比较，达到监督和促进作用，确保培训计划的落实[19]；同时作为改进科室教学的参考依据，检验并改进教学质量。另外会定期进行回访以及举行座谈会，调查进修学习对之后日常临床工作的影响；一些新的诊疗技术开展情况；进修学习中遇到的问题等等。通过教学效果的调查和评估，寻找可能存在的问题以及需要改进的地方，从而进一步提高对进修医师教学培养的能力。

总之，在脑血管病方面，虽然进修医师已经有了一定临床经验，但是缺乏坚实的理论和基础知识支持，脑血管病的诊疗工作系统规缺乏系统和规范性，以及缺乏对一些新的诊疗技术的认识和开展，因此我院神经内科脑血管病的培训重点在于规范诊疗、掌握最新指南，与国际的接轨[20]。通过多年的进修医师培训工作，我院神经内科脑血管病专业积累了丰富的临床教学经验，培养出了一批又一批的神经科进修医师，使其脑血管病专业临床理论知识得以丰富，基本技能和临床思维能力明显提高，可以很好地将所学知识应用于临床实践工作中，对当地医院卒中的诊治和预防做出了巨大的贡献。

[参考文献]

[1] 崔芳，黄旭升.进修医师神经病学临床教学体会[J].现代医药卫生，2016，32（2）：307-308.

[2] 刘江红，何琳琳，王树英.神经内科青年进修医师临床教学的探讨册[J].中国医药导报，2014，11（12）：126-128.

[3] 杨扬.神经内科进修医师的临床教学体会[J].卫生职业教育，2016，34（6）：70-72.

[4] 刘义侠.病案首页质量问题及对策[J].中国病案，2005，6（9）：25-26.

[5] 张哲源，白和亮.浅谈多媒体教学在教学中的应用[J].激光杂志，2013，34（1）：58.

[6] 唐永忠，黄和银，周琦.我院实施三级医师查房考核的探索与实践[J].中华现代医院管理杂志，2006，3（4）：212-213.

[7] 王刚，张桂荣，翟云起，等.规范三级查房确保医疗安全[J].中国医药导报，2010，7（11）：130.

[8] 温辉，程开明，吴清山，等.规范三级医师查房确保教学质量和医疗安全[J].现代医院，2008，8（2）：121-123.

[9] 邓有才，李晓辉，林永耀，等.案例教学法在药学专业学位研究生教学中的应用[J].中国医药导报，2017，14（13）：136-139.

[10] 孙源博，李雅楠，刘永恒，等.以案例教学法为中心教学模式对临床医学专业学生进行教学教改探讨[J].中国医药科学，2017，7（5）：37-39.

[11] 南奇延，金明根.病例讨论法在重症医学科的应用体会[J].中国现代医生，2017，55（7）：129-131.

[12] Antepohl W，Domeij E，Forsberg P，et al. A follow-up of medical graduates of a problem-based learning curriculum [J]. Med Educ，2003，37（2）：155-162.

[13] 刘江红，邢怡，詹淑琴.问题式教学法结合病案式教学法对神经内科学生临床思维能力的影响[J].中国医药导报，2016，13（13）：133-136.

[14] Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et al. Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke [J]. N Engl J Med，2008，359（13）：1317-1329.

[15] Miao Z，Saver JL，Goyal M，et al. Endovascular therapy in acute ischemic stroke：challenges and transition from trials to bedside [J]. Stroke，2016，47（2）：548-553.

[16] Jiang WJ，Yu W，Du B，et al. Outcome of patients with ≥70% symptomatic intracranial stenosis after Wingspan stenting [J]. Stroke，2011，42（7）：1971-1975.

[17] 刘鸣，何俐.神经疾病领域循证医学的应用概述[J].中华神经科杂志，2000，33（6）：368-370.

[18] 黄小钦，武剑，樊春秋.神经内科脑卒中单元的临床教学实践[J].神经疾病与精神卫生，2012，12（5）：1-3.

[19] 张家堂，赵威，田成林，等.神经内科进修医师教育与管理模式探索创新[J].中国继续医学教育，2015，7（6）：1-2.

[20] 丁岩，李存江，王玉平.从神经内科进修医师入科考试分析进修培训的重点[J].北京医学，2016，38（5）：488-489.