胸腔镜治疗纵隔肿瘤41例体会

2022-05-06 12:45:02 | 浏览次数:

【摘   要】 目的  探讨胸腔镜下手术治疗纵隔肿瘤的临床疗效。方法  41例纵隔肿瘤患者行完全胸腔镜手术,观察其疗效。结果  所有患者均顺利切除肿瘤,对于无中转开胸患者,未行辅助小切口。手术持续时间为35-110 min,平均时间为65.3±12.4min,术中出血量为90-200 ml,平均出血量为113.6±28.7ml,术后胸腔闭式引流管放置时间为2-5d,平均时间为3.2±1.4d,术后住院时间为3-5d,平均时间为3.3±1.3d。结论  胸腔镜下行手术治疗纵隔肿瘤可行、有效,术后近、中期疗效可靠。

【关键词】 胸腔镜手术;纵隔肿瘤

【中图分类号】 R734.5    【文献标识码】 A

2010年1月—2012年12月,我科开展胸腔镜下纵膈肿瘤切除共41例,总体治疗效果较为满意,现报道如下:

1  资料与方法

1.1  临床资料  本组病例共41例,其中男19例,女22例;年龄18-69岁,平均43.5岁。术前经病理诊断,其中良性胸腺瘤者15例,恶性胸腺瘤者4例,畸胎瘤者8例,神经源性瘤者11例,脂肪瘤者1例,纵膈囊肿者2例;肿瘤位置:前纵隔者22例,中纵隔者8例,后纵隔者11例;肿瘤直径:实体肿瘤为2.1-6.3cm,囊性肿瘤为2.3-7.7cm。29例患者无明显临床症状,均在体检或检查其他疾病时偶然发现,7例患者伴有咳嗽、气喘等症状,5例患者有重症肌无力症状(2例全身型,3例局限型)。

1.2  术前准备  术前作胸部增强CT扫描,了解肿瘤与周围组织的关系以及肿瘤血管的分布情况。对于胸腺瘤伴有重症肌无力患者,请神经内科专家进行会诊,并作新斯的明实验,根据临床症状合理控制术前用药。

1.3  手术方法  所有患者均采用静吸复合麻醉药进行全身麻醉,健侧单肺通气,患者取健侧卧位体位,其中前纵隔瘤者向后倾20°-30 °,后纵隔瘤者向前倾20°-30°。首先于患者腋中线第6-8肋间做Trocar孔,置入30°镜,明确病变部位与周围组织的关系后,将操作孔选择在病变位置附近,且能保证合适的操作距离。进一步探查患侧胸腔,明确肿瘤的具体位置及与周围组织器官的关系后采取相应的处理措施:例如切除胸腺瘤和胸腺囊肿时先分离出瘤体一侧下极,向外侧牵拉瘤体后再分离对侧下极,再按照自下而上的顺序继续向上游离,至头臂静脉时先游离出瘤体与静脉的间隙,再进一步分离出胸腺双侧上极,胸腺静脉处理完毕后,再行瘤体切除。对于胸腺瘤伴有重症肌无力患者,按常规要求周围脂肪组织。对于直径较小的囊性肿瘤,予以整个切除;对于直径较大者,先吸尽或吸除部分囊液,缩小肿瘤体积后再进行分离,这样不仅可降低对视野的影响,又可以有效防止囊肿破裂后在胸腔内播散。对于包膜较为完整的瘤体可先沿肿瘤外膜与周围组织的间隙钝性加锐性分离,碰到滋养血管时,根据血管的大小,可用hem-o-lock或超声刀镜下止血处理。如遇到瘤壁与邻近重要组织结合致密,切除难度增大,可先将部分瘤壁残留,再进一步使用电刀烧灼[1]。

2  结果

所有患者均顺利切除肿瘤,对于无中转开胸患者,未行辅助小切口。手术持续时间为35-110min,平均时间为65.3±12.4min,术中出血量为90-200ml,平均出血量为113.6±28.7ml,术后胸腔闭式引流管放置时间为2-5d,平均时间为3.2±1.4d,术后住院时间为3-5d,平均时间为3.3±1.3d。全部41例患者术后均恢复良好,对5例重症肌无力患者进行为期1-16个月的术后随访,其中2例患者的临床症状得到显著改善,3例患者的临床症状全部消失。此外,4例恶性胸腺瘤患者术后进行放疗后,未出现复发。

3  讨论

随着微创外科技术的发展,微创手术越来越多的被应用于胸外科疾病的治疗。运用胸腔镜技术进行肺部、食管等手术的工作已在全国很多医院开展,而纵膈肿瘤的腔镜下切除也随着腔镜技术的成熟也越来越被广大胸外科医生所接受。

3.1  原发性纵膈肿瘤大部分是良性的,小部分为恶性。成人前上纵膈肿瘤多为胸腺瘤,后纵膈多为良性神经源性肿瘤。儿童前上纵膈多为恶性淋巴瘤,后纵膈多为恶性神经母细胞瘤。常见症状有:肿瘤压迫周围脏器引起的症状(如胸闷、胸痛、前胸部不适、咳嗽、呼吸困难、吞咽困难等)或某些肿瘤特有的症状(如甲状腺功能亢进、重症肌无力、单纯红细胞障碍性贫血、心包积液、咳出毛发和油脂样物质)[2]。但在临床实际工作中很多患者无明显症状。本组病例中就有超过一半以上的患者在术前并无明显症状,均为影像学检查意外发现。所以,影像学检查在纵膈肿瘤的诊断与发现上起着至关重要的作用。目前临床工作中采用胸部CT 和磁共振检查大大增加了纵隔肿瘤的诊断率,还可以利用三维立体成像技术来确定肿瘤组织的位置、肿瘤的性质与肿瘤组织和其周围组织的关系,对临床诊断及手术治疗具有指导性的意义[3]。

3.2  一般来说纵隔肿瘤(除淋巴瘤外)首选手术治疗,但传统手术方法对患者胸部肌肉、胸骨及肋骨、肋间神经、血管等损伤较大,且并发症多,术后恢复较慢,因此临床接受度较低。近年来,随着现代胸腔镜技术的发展和应用,为纵隔肿瘤的治疗提供了新途径。通过临床实践,我们认为胸腔镜治疗纵膈肿瘤有以下优点:(1)创伤小、恢复快,痛苦轻且符合美容要求(2)手术术野清晰,视野范围涉及纵膈各个部位,几乎没有死角,具体细微结构处可以被放大,这样使得处理重要结构时更加安全,(3)可以多点取材,便于常规病检、组化检查以确定肿瘤性质,指导术后放化疗。虽然腔镜手术有以上优势,但是我们也发现腔镜手术的一些局限性,比如在处理一些解剖关系复杂或者瘤体巨大的纵膈肿瘤时采用胸腔镜手术往往比较困难,且胸腔镜手术往往对于麻醉师实施单肺通气比较依赖等等。所以我们认为目前胸腔镜手术仍不能完全取代传统手术方法。所以,在术前选择手术方式时应严格掌握手术适应证。我们总结胸腔镜切除纵膈肿瘤的手术适应症为:(1)心肺功能可以耐受胸部手术 (2)肿瘤本身或因肿瘤压迫而引起相应临床症状(3)术前估计肿瘤可以镜下切除。

3.3  通过本组病例,我们认为对于不同种类的纵膈肿瘤在术前考虑采取何种手术方式时应因(病)人而异、因“瘤”而异,我们的经验是:在术前行增强CT、MRI检查对于神经源性纵膈肿瘤的下一步治疗十分重要,如发现肿瘤向椎管内生长,进行手术分离时则易损伤神经根或脊髓,因此应视为胸腔镜手术的禁忌证,应请神经外科共同完成手术。胸腺瘤的大小和伴重症肌无力与否并不是选择胸腔镜手术的必要依据,所以,对于胸腺瘤伴有重症肌无力患者,于胸腔镜下行全胸腺切除及纵隔脂肪清扫是可行的。对于纵膈囊肿,全腔镜手术已成为首选治疗方式[5]。对于较大的囊性肿瘤,通过在术中减容,达到了改善手术视野、方便操作,防止囊肿液外渗的目的;对于取出困难的肿瘤,通过改进标本取出技巧、使用取物袋或适当延长手术孔,均顺利地完成了手术。当然,在开展胸腔镜手术的时候会遇到各种困难,如术中出血曾经是胸腔镜手术的一个主要威胁,但是随着经验的积累,这一问题已经得到了较好的解决。我们的体会是在遇到术中较大的出血时保持清晰的视野是处理出血的先决条件,然后设法把“大出血变小出血”(尽量避免在视野不清晰的情况下盲目操作从而出现“大出血变更大的出血”)再酌情用缝或扎的方法彻底止血。如果镜下控制出血困难,则不应勉强,须及时中转开胸以确保患者安全。总之,胸腔镜手术为纵隔肿瘤的诊断和治疗提供了一个安全有效的选择,但作为一种手术路径,仍需遵循肿瘤外科的诊疗原则,严格掌握其适应证和禁忌证,不断提高手术技巧,密切关注远期效果。

参考文献

[1] 余凯忠,沈韦羽,等.完全胸腔镜手术治疗纵隔肿瘤42例分析[J].现代实用医学,2011,23(11):1249-1250.

[2] 徐乐天.现代胸外科学[M].北京:科学出版社,2004:431-432.

[3] 李威.原发性纵隔肿瘤的诊断与外科治疗体会[J].安徽医学,2012,33(10):1322-1323.

[4] De Giacomo T,Diso D, Anile M,et al.Thoracoscopic resection of mediastinal bronchogenic cysts in adults [J].Dur J Cardiothorac Surg,2009,36(2):357-359.

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