急诊救治昏迷患者应重视体征

昏迷患者紧急入院，诊断检查无序险酿悲剧

患者，男，67岁，因“突然意识不清”入院。患者于入院前30 min突然剧烈咳嗽、咳痰，痰为白色泡沫样，咳嗽后胸部剧烈疼痛、呼吸困难，继而意识不清。

急诊入院后患者意识不清，呼吸困难，口唇发绀，双侧胸廓膨隆，双侧呼吸音弱。急行心电图、头颅CT及胸部x线检查，结果提示双侧气胸。急行双侧胸腔引流（分侧行），有大量气体渗出，15 min后患者逐渐清醒，住院行电视胸腔镜胸部CT示慢性阻塞性肺疾病，双侧散在肺大泡，手术治疗痊愈出院。

该病例的诊断应该不困难，但是以昏迷入院的患者容易给医生造成错觉，常常首先考虑重要器官的病变。本病例即是先思考为颅脑原因造成的昏迷而先行头颅CT检查，后行心电图检查，再常规做胸部X线片检查发现双侧气胸，而没有注意到病史中咳嗽、胸痛，更没有注意到呼吸困难及口唇发绀，尤其是双侧胸廓隆起以及呼吸音减弱。这些体征完全可以提示医生首先进行的不应该是颅脑CT和心电图，而是胸部X线检查。庆幸患者在进行头颅CT及心电图检查时没有发生缺氧性猝死，如果发生将是医生的失职而造成的不该发生的死亡。

诊断思维上必须全面分析 本例患者提醒医生在临床诊断思维上必须全面综合分析。所谓全面包括病史和体征，尤其是体征，只有对这些资料进行细致的采集和分析，才能找到针对性强的检查方法。本例患者由于胸腔内有粘连（被后来的手术所证实），限制了肺的萎缩，所以呼吸音虽然减弱，但未消失，使病情得以缓解，虽然昏迷但未危及生命，这种情况也使患者的诊断增加了一定的困难。

对临床基本知识要熟练掌握 本病例患者为自发性气胸，其病因是慢性阻塞性肺疾病。临床上，慢性阻塞性肺疾病的严重并发症之一是自发性气胸，也是继发性气胸，其发病率很高，这是应该掌握的知识。慢性阻塞性疾病患者因多合并慢性阻塞性肺气肿，肺组织变薄，弹性减弱，肺泡破裂而形成肺大泡；加之呼吸道感染、咳嗽、用力等因素使胸腔压力增加，肺大泡破裂，因而发生气胸。患者多以咳嗽气急、呼吸困难为主要表现，并可进展为呼吸衰竭、肺性脑病，致使病情发展迅速。

但在临床实际中，患者往往由于缺乏典型的气胸体征，很少有胸痛，故易被误诊为慢性支气管炎急性发作。在气胸的发生过程中，由于一侧肺组织受压，使对侧肺组织代偿性通气增强，胸腔压力增大，导致其对侧的支气管痉挛。一侧气胸的出现可使呼气阻力增强，引起肺大疱破裂从而形成对侧气胸，双侧气胸一旦发生其临床症状非常凶险，往往合并纵隔气肿、呼吸衰竭、酸碱平衡紊乱等并发症而导致死亡。

治疗方法要选择得当 慢性阻塞性肺疾病，原有肺功能较差，一旦发生气胸，即使少量气体压迫，对肺功能的影响也较大。在治疗方法选择上应以尽快缩短肺复张时间为原则，胸腔穿刺抽气治疗可作为应急措施，若抽气>2次或24 h肺仍未复张者，应及早采取胸腔闭式引流。因肺大泡壁薄、弹性差，愈合困难，常采用胸腔内注入高渗葡萄糖，以促进脏层、壁层胸膜粘连，并可避免气胸复发。

另外，应积极有效地控制呼吸道感染，解除支气管痉挛，降低呼气时肺泡内的压力，防止剧烈咳嗽。吸氧可以加速气胸吸收，因为补氧可以降低毛细血管内氮的分压，从而增加氧吸收的梯度。特发性气胸患者可予以高浓度氧吸入。但是慢性阻塞性肺疾病患者应防止高浓度吸氧所致的二氧化碳潴留，进一步诱发呼吸衰竭及肺性脑病。对于长期不能复张的慢性气胸，或因支气管胸膜瘘的持续存在，或由于胸膜粘连使胸膜破口持续开放者，可考虑行胸腔镜治疗或剖胸手术。

甘肃村医中医小技术

车前草治病验方

膀胱炎、尿道炎：鲜车前草60～90 g（干品30g），猪小肚200 g，食盐少许。将猪小肚切成小块加清水适量与车前草煲汤，用食盐调味，饮汤食猪小肚。2次/d。

细菌性痢疾：每日取干车前草60 g，鲜者加倍，水煎服，3次/d服用，连用7～10 d。

治血精验方

血精多见于精囊炎、前列腺炎等疾病。血精的发生多因肾虚所致。湿热下注于肾，精室热盛等亦可发生血精。制附片、肉桂、茯苓、泽泻、丹皮各10 g，熟地、山药、炙黄芪、煅牡蛎（先煎）各20 g，杜仲、山萸肉、茜草根各15 g。水煎服，1剂/d，分早晚2次服。

治多发性脂肪瘤方

薏苡仁30 g，玄参、浙贝母、陈皮、茯苓各10 g，生牡蛎（先煎）、丹参各30g，制半夏、桃仁、红花各10 g。水煎服，1剂/d。一般服药3～5个月。