胸腔镜辅助腋下小切口开胸手术48例

124000辽宁盘锦市第二人民医院

摘 要 目的：探讨胸腔镜手术治疗胸腔疾病的方法和治疗经验。方法：对48例胸腔镜手术进行回顾性分析和总结。结果：48例手术无中转开胸、无并发症，均取得满意的治疗效果。结论：胸腔镜手术创伤小、安全可靠。

关键词 胸腔镜 小切口开胸 手术

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.088

电视胸腔镜手术在我国开展10余年，应用发展迅速，具有手术创伤小，术后恢复快，并发症少，疗效满意的特点。我科近3年开展电视胸腔镜手术48例，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

一般资料：本组48例患者中，男34例，女14例，年龄18～72岁，平均34.6岁。其中肺大泡41例，胸腺囊肿1例，心包囊肿1例，后纵隔肿瘤2例，外伤性血气胸3例。

手术方法：手术方法采用双腔气管插管45例，单腔气管插管3例，取健侧卧位，在腋中线第6肋间切开一个1.5cm的小孔，作为胸腔镜探查孔，腋下以第4肋间为中心腋中线纵行切口，长度为5～8cm，切开皮肤、皮下组织后在背阔肌前缘向上下游离，在背阔肌下方分开与前锯肌之间的疏松组织，并将背阔肌向后牵开，显露前锯肌后侧，经第4肋间进胸，长度7～10cm，不切断肋骨，用小开胸器撑开肋间。在镜下结合直视下进行探查、分离、止血、缝合等操作，先松解粘连，使全肺游离，用电钩结合电刀分离粘连，注意肺与胸膜之间层次，因为过深易损伤肋间血管和纵隔大血管，过浅易损伤肺组织，引起出血，经腋下小切口取出切除标本。术毕，双肺通气，肺完全复张后关胸，经胸腔镜口处安置硅胶胸管引流。

结 果

本组48例手术均获成功，全组无手术死亡。手术时间20～110分钟，平均45分钟。其中41例肺大泡中肺大泡切除37例，肺修补4例。术中出血少，无术中输血。术后未出现严重并发症，无1例中转开胸手术。住院时间5～12天，平均住院时间7天。

讨 论

胸部外科手术大部分采用标准后外侧切口或前外侧切口，虽然暴露好，但有切口长、损伤大、出血多、关胸时间长、术后瘢痕长、切口及肋间神经疼痛等不足。随着外科医生操作水平的不断提高和手术器械的改进，其手术的适应证不断扩大，由单纯的肺大泡结扎切除、肺楔切术、发展到肺叶切除术、全肺切除术、以及纵隔、食管的手术。此外还具有输血少甚至不用输血、手术时程短、抗生素用量减少、并发症少的优点。胸腔镜治疗已成为自发性气胸的首选治疗方法。手术适应证包括：有效引流仍持续漏气、长期不能复张的气胸、复发性气胸、合并有明确的肺大泡、自发性血气胸等手术治疗可以减少复发【sup】［1］【/sup】。我科完成的48例手术中，1例胸腺囊肿完全在胸腔镜下完成，其余均在小切口下完成。我们认为术中在分离胸顶和前胸壁的片状粘连时应特别注意含血管束带的处理，束带的胸壁侧一定要双重夹闭，切断处应尽量靠近肺侧端。也可用切割缝合器一次完成切割分离。这样既减少分离出血，又节省手术时间，对防止大血管损伤有重要意义。因手术切口小、术野较深，仅能单人操作，术者必须熟练掌握深部手术器械的使用技巧，对局部解剖关系要清楚，防止损伤周围组织和出血。同时术前要依靠X线、CT等准确定位，并在直视下操作。因肺大泡约88%位于肺尖部和上叶【sup】［2］【/sup】，而且出血大多来自胸顶与肺尖粘连带撕裂，仅个别出血位于下肺韧带撕裂处，所以本切口可以解决大多患者的手术问题。我们认为腋下小切口具有以下优点：切口小、位于腋下较隐蔽、符合美容的要求；不切断肌肉，损伤小、出血少；术后恢复快，拔管早；不影响患侧上肢功能、住院时间短。在操作中应注意：切口的选择很重要，具体位置应根据探查结果而定，以充分暴露病灶为原则。对于胸膜粘连的处理要谨慎小心，以免出现大出血或副损伤。肺大泡的处理可以根据具体位置、大小、多少选用结扎、缝扎或用切割缝合器处理。同时要处理脏层和壁层胸膜，可以用滑石粉或高糖，使胸膜腔粘连，以防止气胸复发。

总之，胸腔镜手术创伤小、恢复快、安全可靠，尤其适合心肺功能差，不能耐受开胸手术的患者，随着器械和技术的不断改进，胸腔镜手术将会更好地服务于临床。

参考文献

1 CSH Ng,TW Lee,S Wan,et al.Video assisted thoracic surgery in the management of spontaneous pneumothorax,The current status ［J］.Postgraduate medical journal,2006,82:179-185.

2 张晓膺,刘宁,蒋南青,等.肺大泡致自发性气胸的外科治疗［J］.中华结核和呼吸杂志,2001,24（4）:239-240.