1例左全肺切除术后并发心肌梗死的护理体会

【摘要】目的:探讨围手术期非心脏开胸手术并发心肌梗死(PMI)的预防和护理。方法:采取术前完善手术期管理,术后严密观察,正确快速的识别心梗先兆,积极有效的抢救和精心的护理配合等措施。结果:患者抢救成功,术后21天出院。结论:做好充分的术前评估讨论以及术后严密观察,给予积极有效的护理,对于提高PMI抢救成功率,挽救患者的生命起着重要作用。

【关键词】全肺切除;心肌梗塞;护理

【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0296-02

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应心肌严重而持久的缺血,从而导致心肌细胞坏死,它是临床上常见的一种急危重症[1]。全肺切除术是治疗肺部外科疾患,尤其是中央型肺癌的重要手段。但一侧全肺切除术后,肺循环血管床骤然减少,血流灌注重新分配,使健侧肺血流量增多,心脏后负荷增加,因此,全肺切除比肺叶切除术后心律失常发生率明显升高[2]。非手术后心肌梗死都由于冠脉不稳定性斑块破裂所致。PMI发病机制:手术刺激和疼痛使儿茶酚胺大量分泌,心率和血压升高致心机供氧和需氧不平衡,同时术后的高凝状态等都可能促进斑块破裂和冠状动脉内血栓形成。两者有共同点,并且因手术原因大大增加了发病率。为了提高全肺切除术的安全性和减少术后并发症的发生,我们通过严密监护循环系统,有效的止痛,控制输液速度及量,全面落实心理护理等护理措施,取得较好的效果。我科2010 年4月收治一例左肺癌行左肺全切术后第二天并发心机梗死,现将护理体会总结如下。

1 病例介绍

患者***,男性,62岁,因“咳嗽伴胸闷一周余”入院,精神可,消瘦。入院诊断为左中央型肺癌术前各项实验室检查除心电图提示窦缓(阿托品试验有效),余均大致正常。术前讨论通过,于2010-04-21下行左全肺切除术,术后患者烦燥,清醒安静后返回病房,术后第一天生命体征平稳,心率仍维持在术前50～55次/分,出汗较多,术后第二天患者精神亢奋,大汗,有恶心感,呕吐一次为胃内容物,稍胸闷,询问无明显疼痛。心率仍50～55次/分,床边监护提示心率失常,此时血压上下压平均较前一天下降5～10mmhg。床边心电图检查(床边心电图证实为交界性心率,多导联ST-T波改变,弓背向上抬高),心机酶谱肌钙蛋白明显升高,心内科考虑急性前壁、下壁心肌梗死。转心内科后当天下午室颤一次,电复律成功,经心内科积极有效的抢救和护理配合,一周后转回我科,于5月12日顺利出院。

2 护理体会

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理:由于患者为农村老年男性,即往体健,还是个全劳动力。突然要求住院并听说要手术一时间难以接受。我们给予热情接待患者,做好解释工作,介绍既往成功的高龄患者手术案例,消除患者紧张,恐惧心理,使患者获得安全感并增强对手术成功的信息,给予心细的照顾和安慰,鼓励家属多探望,陪伴照顾,体谅,理解病人,多给病人以家庭的温暖,帮助患者克服悲观和抑郁情绪。

2.1.2 评估患者状况并作出相应处理:该患者入院时精神可但很消瘦,平日无体检习惯。认真评估其身体状况,并根据身体状况制定护理计划,有些高龄患者术前合并症众多,其中尤其以心肺疾患为主,部分患者长期口服降压及降糖药物,应按医嘱指导患者注意调整药物剂量以适应手术要求,如患者术前进食差,存在较为明显的营养不良状况,需静脉营养支持5-7日,间断输注白蛋白,血浆或MAP,尽量使患者术前血色素和血白蛋白达到正常范围,维持血浆胶体渗透压及蛋白水平,以利术后组织愈合,增强肺功能,肺部感染是高龄患者术后最常见的并发症,术前关照患者戒烟至少一周,术前每日训练深呼吸和主动咳嗽能力,加强腹式呼吸训练,指导有效咳嗽训练。全面落实术前宣教。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸系统的护理:开胸术后最多见的并发症之一为肺部感染,有资料显示随着年龄增长、肺部感染的发生率明显上升,且表现有时间长、难于控制、混合感染发生率高的趋势。确保呼吸道通畅很重要:全肺切除术后,血管壁渗透性增强,压力增大,使代偿期肺泡内分泌物增多,术中机械通气对呼吸道的刺激使粘膜腺体分泌增加[3],加之术后补液量受限,伤口疼痛等原因,使患者痰液粘稠不易咳出。因此,术后要定时雾化吸入,协助拍背,鼓励患者进行有效咳痰,防止肺不张发生,避免因乏氧而导致心律失常。

2.2.2 循环系统监护:心律失常是全肺切除术后最常见的并发症之一。国内外文献报道全肺切除术后心律失常发生率为20%～40%[4]。患者往往都有胸闷、心悸等主诉。体格检查时,大多有脉搏不齐。观察心电监护仪可见模拟心电图异常。此时给予床头心电图检查,明确诊断后,立即对症处理,应用洋地黄类药物(西地兰等)强心等方法针对病因治疗,并根据心律失常类型给予抗心律失常药物(胺碘酮、心律平、利多卡因等)。大多数心律失常患者均于用药后3天内,心律(率)即可恢复正常。术后出现心梗处理较复杂,虽经吸氧、溶栓、扩冠、镇痛等对症处理,但死亡率高。本例患者术前有窦缓,直到出现PMI心率仍50次/分,使人不能快速联想到心梗先兆,且所有临床表现都不是心梗的典型表现。

2.2.3 减轻疼痛的护理:胸部切口疼痛可使患者胸廓运动减少,不敢深呼吸和用力咳痰,以致气体交换减少,气管和支气管内分泌物潴留,增加了肺不张和肺炎的发病率,进而引起低血氧症,心律不齐,使隐匿性心脏病突然发作[3]。我们必需采取一定的措施以减轻病人的痛苦。目前,临床上常用自控式止痛泵及静脉、口服止痛剂、外贴止痛剂(芬太尼透皮贴)等方法止痛。应用自控式止痛泵的患者,睡眠较多,护理上应多提醒患者做深呼吸,有效咳痰等肺部锻炼。年龄偏大者可引起精神症状,还容易引起血压下降,要加强监护。止痛剂止痛效果好,但作用时间短,且不应过频使用。止痛应以夜间为主,疼痛缓解后,促进睡眠,顺应生理时钟,降低心律失常等并发症的发生,利于病人疾病恢复。此外,正确舒适的体位也可降低患者对疼痛的敏感性。对于术前有心脏病史的患者,应于术前2周给予保护性用药,避免因手术刺激而引起心律失常。

2.2.4 药物治疗的护理:在药物治疗的同时加强心电监护,心律失常是心肌梗死最常见的并发症,也是引起患者猝死的主要原因之一。各种治疗心律失常的药物,我们要熟悉常用量及不良反应,要求用药及时准确。多选择深静脉置管减少对外周浅静脉的刺激。尤其需加强护理的是溶栓疗法:PMI(围手术期心肌梗死)治疗原则与AMI(急性心肌梗死)相似。治疗矛盾在于所有治疗策略都需要一定方式和程度的抗凝,可能导致手术部位大量出血和血肿形成。严密观察及时发现各种出血倾向,及时处理。

2.2.5 输液速度的观察:一侧全肺切除术后,健肺内动脉压力升高,液体易渗到肺泡内而形成肺水肿,若输液速度过快,心脏后负荷增加,易诱发左心衰竭。护理上应严格控制输液量及速度。一般24h输液量≤1500ml。左全肺术后输液速度≤30滴/min。右全肺切除术后血管床减少数量相对较多,肺功能损失约55%,故右全肺切除术后输液速度应≤20滴/min。术后肺水肿、心衰比较少见,但后果严重,表现为呼吸急促、困难,咳粉红色泡沫样痰。若出现上述症状,则应立即减慢输液速度,通知医生,给予强心、利尿、吸氧等对症处理。我科均用输液泵均速输液。

2.2.6 胸腔闭式引流管的护理:一侧全肺切除术后,肺内压力发生改变,导致纵隔摆动或大血管移位。胸腔引流管的安放正是为了维持双侧胸腔内压力平衡,防止纵隔过度摆动影响健侧肺部膨胀。术后我们给予止血钳夹闭胸腔引流管,并根据气管位置来调整引流管开放的时间及次数。气管位置的观察是调节胸腔内压力,开关胸腔引流管的重要依据。查体时,病人取半卧位,头居中不偏,将食指与无名指指腹放在胸骨上窝处,以中指指腹探查气管位置,每1次/1～2h。当术侧胸腔渗出液较多,压力大于健侧时,纵隔、气管则被推向健侧,从而影响健肺通气功能,应通过开放胸腔引流管来调节,待查体气管居中或略偏向患侧时,给予夹闭引流管。若健肺内压力大于患侧时,则应通知医生查明原因,对症处理。引流管一般在术后3日内拔除。严格记录每次放胸液的量色质变化,及时发现活动性出血及感染先兆。本例患者并发PMI,渗出较多胸管夹闭多保留两天,期间间断放胸液两次于术后第五天拔除,由于胸腔内残存较多渗出液,所以引流管口处较易渗出,应加强巡回,及时通知医生及时更换切口敷料。

2.2.7 减少不良刺激跟进心理护理:清醒的PMI患者常有恐惧和频死心理,本例患者看到所有人围着自己忙和,身上的导联线像蜘蛛网心理负担及重,嘴里无力的喊,“不行就算了,不折腾……”。然而医护人员在极力救护的一时间会忽视患者的感受。我们不时握住患者的手,给予鼓励性语言,提供语言和非语言安慰,用屏风遮挡,尽量减少不良刺激,使患者消除恐惧,增强战胜疾病的信心。

2.2.8 活动、饮食与休息:全麻清醒后即可给予半卧位。术后1周内,可指导患者采取半卧位或患侧卧位,以缓解局部组织长期受压而引起的不适。避免健侧卧位,以免健肺受压,使肺部通气功能受限,以及术侧胸腔内渗出液侵及支气管残端而影响愈合。我科术后不鼓励患者过早离床活动。一般术后早期鼓励床上活动,患者可床上自己进食,双下肢交替活动及取端坐位,双下肢下垂过床等等,早期活动可减少静脉血栓的形成。5~7天后酌情下床活动且逐渐增加活动量,让机体有一充分适应过程。指导患者饮食少量多餐给予清淡易消化的半流质,逐渐增加高蛋白、高热量、维生素丰富的食物,增加营养摄入,同时多进粗纤维饮食保持大便通畅。需要注意的是,当患者有便意时,应先给予开塞露40ml,充分润滑肠道后,再行排便,并嘱其不可过分用力。

3 小结

一侧全肺切除术后循环系统的并发症较为常见,其发病原因较复杂且相互影响,因此,有效的预防,及时的发现、处理是一侧全肺切除术后循环系统监护的关键。胸外科护士必须具备快速识别PMI的能力,不仅要熟悉有胸骨后疼痛典型表现的急性心肌梗死(AMI),更要注意无痛性AMI的相关症状,无痛性AMI往往以腹痛,恶心,呕吐等消化道症状以及咽痛,牙痛,肩痛,心功能不全,心律失常,呼吸困难,晕厥,血压降低等为首要症状,无心前区疼痛表现,有些医护人员对其识别不足,易造成误诊或漏诊[5]。因此,对于这些具有不典型表现病例,都应考虑PMI的可能,宜及早做12导联心电图及心肌酶学检查。AMI患者中有75%~95%合并各种类型的心律失常,特别示恶性心律失常可导致抢救失败,并引起猝死,在抢救过程中严密观察和细心护理,可真正起到提高抢救成功率的作用。

参考文献

[1] 刘桂芳.急性心肌梗死合并心律失常急救护理体会.哈尔滨医药,2006,26(4):67~69

[2] 张德荣,杨建平,张爱萍.肺癌患者术后心律失常的因素分析. 福建医药杂志,2003,25(5):58

[3] 孙桂芝,芦桂芝,黄旋,等.肺恶性肿瘤经心包内行全肺切除患者的术后护理.中华护理杂志,2003,38(7):521

[4] 顾恺时主编.胸心外科学.北京:人民卫生出版社,1995,298~300

[5] 黄孝迈主编.现代胸外科学.第2版.北京:人民军医出版社,1997,207

[6] 张讯英,薛明华.不典型表现急性心肌梗死3例误诊分析.中国实用内科杂志,2002.22(4):252