急性心肌梗死患者溶栓前后心电图QRS波宽度与心肌再灌注不良的相关性

【摘要】 目的：探讨ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）患者溶栓前QRS波宽度与溶栓后心肌再灌注不良的关系。方法：选取实行溶栓治疗的84例STEMI患者，按标准将溶栓后病例分为再灌注良好组（A组）和再灌注不良组（B组），对所选病例进行溶栓前后QRS宽度测量。比较上述两组患者的临床及心电图特征，进行统计学检验分析。结果：B组患者溶栓前QRS较A组宽，溶栓后QRS缩窄量明显较少；Logistic回归分析显示：溶栓前QRS宽度与溶栓后心肌再灌注不良的发生独立相关。结论：STEMI患者溶栓前QRS波宽度可能有有助于预测溶栓后心肌再灌注不良的发生。

【关键词】 QRS波宽度； 急性心肌梗死； 溶栓； 心肌再灌注不良

中图分类号 R542.2 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2013）18-0022-02

急性心肌梗死溶栓治疗在基层医院现在仍是心肌再灌注治疗以及早期抢救患者的重要手段，但溶栓后仍有相当患者不能恢复心肌水平再灌注，预后严重不良，所以需要早期识别及干预。QRS时限异常变化反映了心肌细胞的电不稳定性、心肌结构和功能的紊乱。国外学者提出QRS波宽度有助于判断心肌再灌注不良的发生[1]。为此，笔者观察了84例急性心肌梗死溶栓患者的QRS宽度在溶栓前后的变化，以探讨其与急性心肌梗死溶栓预后的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月-2011年8月在笔者所在医院就诊、发病6 h内接受溶栓的急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）病例84例作为研究对象。所有患者均符合WHO的急性心肌梗死诊断标准，排除严重心脏瓣膜病、心肌病、束支传导阻滞、肺心病等。

1.2 方法

1.2.1 治疗 所有患者入院后立即吸氧、镇静、止痛、心电监护，备好除颤仪，应用硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂、β-受体阻滞剂及他汀类，嚼服肠溶阿司匹林0.3 g。尿激酶按2.2万U/kg，半小时内静脉滴入，2 h后观察如无出血迹象，应用低分子肝素钙5000 U，每12小时皮下注射，共用7 d，肠溶阿司匹林0.3 g，1次/d，3 d后0.1 g，1次/d。

1.2.2 心肌再灌注疗效评定标准及分组 （1）心电图抬高的ST段于2 h内回降>50%；（2）2 h内胸痛基本消失；（3）2 h内出现再灌注心律失常；（4）血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）酶峰值提前出现（14 h内）。具备上述二项以上可判断为血管再通，心肌再灌注良好，但（2）（3）二项不能判断为再通。按上述标准，将溶栓后病例分为再灌注良好组（A组）和再灌注不良组（B组）。

1.2.3 心电图描记法 心电图采用12导联同步记录，在相同导联位置测量梗死相关导联溶栓前后的QRS宽度，每个导联连续测三个QRS波，取其平均值。再取所有梗死相关导联QRS宽度的平均值进行最终统计学检验。

1.3 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，正态分布资料采用t检验，非正态分布资料采用u检验，计数资料采用字2检验；采用Logistic回归后退法分析单变量与心肌再灌注不良相关的因素，OR>1为危险因素，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

从一般资料特征看，全部患者有10例溶栓不成功，即再灌注不良。两组一般资料对比见表1，资料显示，B组患者年龄偏大，糖尿病患者多，且从胸痛至溶栓时间相对较长。两组其他资料比较差异无统计学意义。心电图资料显示，B组患者QRS较A组增宽，溶栓后这种差别更为明显，见表2。两组在溶栓后QRS宽度均有所缩短，但A组缩短程度大于B组。Logistic回归分析结果显示，年龄、胸痛至溶栓时间、溶栓前QRS波宽度在本研究病例中是影响溶栓后心肌再灌注不良的独立预测因子，见表3。

3 讨论

急性心肌梗死目前仍是危及人类生命的严重疾病，随着人民生活水平的提高，近年来发病有上升趋势。心肌梗死血管再通，灌注良好与否与心功能和预后密切相关。目前，在基层医院，溶栓治疗仍是急性心肌梗死再灌注治疗的重要方法。近年来大规模临床试验发现，心电图QRS宽度与心肌梗死预后及死亡率有关，QRS宽度提供的预后意义是不依赖血压、心率、killip分级和总的ST段抬高值的[2]。心肌再灌注不良的机制尚待进一步研究，许多因素参与其中，但本质是微循环障碍[3-4]；冠状动脉闭塞后QRS波变宽可能和微循环障碍、局部心肌缺血、心肌功能受损，使心电传导速度减慢有关。Weston等[5]在动物模型中发现：保持心肌缺血状态较长时间则出现QRS波增宽；也有研究证实，缺血诱导的心室肌浦肯野纤维网传导延缓可导致QRS时限延长[6]。由此可见，QRS宽度是心肌缺血水平的间接体现，QRS宽度增加，是心脏损害程度和预后的信息。本研究结果显示，STEMI患者溶栓前QRS宽度能直接预测溶栓后心肌再灌注不良现象的发生（OR=1.27，95%CI=1.17～1.40，P=0.003）；本研究结果同时显示，溶栓成功的STEMI患者QRS宽度较溶栓前显著缩短，与B组比较，差异有显著统计学意义（P<0.001），有学者发现STEMI患者中增宽的QRS经成功再灌注治疗后可缩短，与本研究结果一致。

综上所述，STEMI患者溶栓前QRS时限延长，心肌微循环障碍更严重，溶栓后心肌再灌注不良可能性越大。由此，对拟行溶栓的急性心肌梗死患者进行QRS宽度分析，有利于筛选出溶栓后可能再灌注不良现象的高危患者，不但可以评估病情，而且可提前预测并早期干预治疗，提高STEMI患者救治的成功率。

参考文献

[1]Suzuki M，Saito M，Nagaj T，et al.Association between initial QRS duration and no-reflow phenomenon in patients with acute left main coronary artery obstruction[J].Am J Cardiol，2003，91（12）：1469.

[2]Hathaway W R，Peterson E D，Wagner G S，et al.Peognostic significance of the initial electrocardiogram in patients with acute myocardial infrction GUSTO-I investigators. global utilization of streptokinase and t-PA for occluded coronary arteries[J].JAMA，1998，279（5）：387-391.

[3]韩雅玲，邓捷，荆全民，等.急性心肌梗死急诊介入治疗无再流发生的独立预测因素及对长期预后的影响[J].中华心血管病杂志，2006，34（6）：483-486.

[4]薛涛，张玉东，陈韵岱.急诊冠状动脉介入治疗后无复流的机制以及防治策略[J].心血管病学进展，2009，30（2）：250-252.

[5]潘文志，舒先红，宿燕岗，等.QRS波时限临床意义研究的进展[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2007，21（5）：448-450.

[6]Weston P，Jchanson P，Schwartz L M，et al.The value of both ST segment and QRS complex changes during acute coronary occlusion for prediction of reperfusion-induced myocardial salvage in a canine model[J].J Electrocardiol，2007，40（1）：18.

（收稿日期：2013-02-27） （编辑：何玉勤）