妊娠合并肾绞痛的诊治研究

[摘要] 目的：探讨妊娠合并肾绞痛的诊断和治疗方法。方法：回顾性分析妊娠并发肾绞痛患者36例，19例采用超声诊断和保守治疗，17例采用输尿管镜诊断和治疗。结果：19例保守治疗患者中15例治疗有效，1例因病情反复，多次治疗效果不明显而选择流产，1例由于症状反复且加重导致流产，2例因诊断不明确且病情反复而选择流产。输尿管镜诊治17例，证实输尿管结石14例，肾绞痛3例，碎石或放置双J管，17例患者均顺利度过围生期，并产健康婴儿。两组疗效间差异有统计学意义。结论：输尿管镜检术对诊治妊娠合并肾绞痛是安全、有效的。

[关键词] 妊娠；输尿管结石；诊断；治疗

[中图分类号] R691.4 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）05（c）-022-03

Clinical diagnosis and management of refractory renal colic during pregnancy

LIU Sixin, WANG Shusong, LU Xinhong

The Hospital of Jiaonan Economic and Technological Development Zone, Shandong Province, Jiaonan 266400, China

[Abstract] Objective: To evaluate the safety and efficacy of management of refractory renal colic during pregnancy. Methods: The results of treatment of thirty-six pregnant women with renal colic were analysis retrospective. One group of nineteen patients was given by ultrasound and conservative treatment. One group of seventeen patients was diagnosis and treated by ureteroscopic. Results: Among the conservative group, 15 of 19 patients were treated successful, one choose embryotocia for the result of conservative were poor, one with embryotocia for the symptom relapse and aggravate, the other two chose embryotocia for diagnosis was not clear and symptom relapse. Among the group of ureteroscopic, 14 patients were diagnosis with ureteric calculi, 3 patients were renal colic, who were treated by lithotrity or double-J cannulas. All the pregnant women were delivered of healthy babies after safe perinatal period. There was significant statistic among the two groups. Conclusion: Ureteroscopic treatment is safe and effective for pregnant women with refractory renal colic.

[Key words] Pregnancy; Ureteral calculi; Diagnosis; Treatment

肾绞痛是泌尿外科常见的急症之一，多由泌尿系统梗阻性疾病引起。妊娠期肾绞痛临床也比较多见，因顾及胎儿的健康、发育和我国独有的计划生育政策，诊断手段和处理措施的应用较诊治普通患者受到更大限制。部分患者经常规检查甚至无法明确病因，还有部分患者虽诊断明确但经保守治疗，效果不佳，绞痛反复发作，因此成为妇产科急腹症研究的难点和热点。本科2000年8月～2007年8月收治妊娠期肾绞痛患者36例，其中19例在2004年前收治，治疗主要以保守治疗为主，治疗效果欠佳；从2004年3月始，本科与泌尿外科联合应用输尿管镜诊治妊娠期肾绞痛17例，效果满意。现将结果列出如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，年龄21～35岁。初诊妊娠时间12～30周，平均21周。经超声等相关检查确认为尿道结石19例，其中包括左侧输尿管结石4例，右侧输尿管结石7例，肾结石8例。输尿管镜探查发现尿路结石14例，均为输尿管下段结石，其中右侧8例，左侧6例。肾结石大小3.5 mm×4.0 mm～10.0 mm×13.0 mm，输尿管结石横径0.3～1.0 mm。其中，上段8例，中段11例，下段17例（见表1）。均有肾绞痛发作的典型症状：腰腹部或下腹部持续性疼痛，阵发性加剧14例合并尿频、尿急，3例伴畏寒、发热，3例检查未见明显结石，考虑为炎症水肿所致梗阻。所有患者均有不同程度的肾积水。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗36例患者均于早期给予对症治疗，对症处理包括解痉镇痛，肌肉注射黄体酮、山莨菪碱，必要时予以哌替啶，多饮水、适量输液，应用抗生素。3例怀疑有子宫不规则收缩者绝对卧床休息，给予硫酸舒喘灵2.4～4.8 mg，6 h口服1次，宫缩缓解不明显者改用25%硫酸镁20～40 ml加入5%葡萄糖液内静滴，直至宫缩消失。

1.2.2 外科治疗输尿管镜检查及治疗：采用Wolf公司的8 F输尿管硬镜检查及治疗，碎石采用国产APL-2型气压腔内碎石机和液压灌注泵。采用表面麻醉或连续硬膜外麻醉，截石位，手术床取头低臀高、轻度患侧向上倾斜位，直视下输尿管镜经尿道进入膀胱，3 F输尿管导管插入输尿管口作引导，利用微机控制液压灌注泵脉冲灌注冲开扩张输尿管口，旋转法入镜，证实输尿管镜进入管腔后，助手插入普通尿管持续引流膀胱。若无阻力继续在导管引导下上镜，发现结石后低压灌注防止结石向上移动，伸入弹道碎石杆压住结石侧面，选用单发或连发将结石击碎至足够程度（镜下碎石与杆尖对比），再上镜检查其他部位有无病变, 留置双J管。若输尿管镜检查未发现结石，留置双J管，术毕停留尿管。

2 结果

由于本院在2004年前无输尿管镜，笔者对妊娠合并肾绞痛患者采取超声检查诊断后选择保守治疗的方案。自2004年本院购置输尿管镜及泌尿外科工作水平的迅速提高，本科自2004年后应用输尿管镜诊断和治疗妊娠合并肾绞痛患者。

保守治疗的19例患者中明确诊断12例，确诊率为63.2%（12/19例）；19例中有15例有轻微肉眼血尿，2例有不同程度膀胱刺激症状，随访6例4周内结石不同程度排出，其余积水无加重；余4例中，1例因病情反复，多次治疗效果不明显而选择流产, 1例由于症状反复且加重导致流产，2例因诊断不明确且病情反复而选择流产。输尿管镜诊治17例，证实输尿管结石14例，肾绞痛3例，其中超声确诊10例，确诊率为71.4%（10/14），余3例输尿管镜未见明显结石，考虑为肾绞痛，给予放置Doubt-J管。具体治疗结果见表2。分娩后结石仍未排出者，转泌尿外科处理。

对患者一般情况应用Fish 精确概率检验确定两组间各指标无统计学差异（P＞0.05）。对两组的确诊例数和流产例数做Fish 精确概率检验，两组间差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

肾绞痛又称肾、输尿管绞痛，是由于某种病因使肾盂、输尿管平滑肌痉挛或管腔的急性部分梗阻所造成的。其特点是突然发作、剧烈疼痛，疼痛从患侧腰部开始沿输尿管向下腹部、腹股沟、大腿内侧、睾丸或阴唇放射。发作时常伴有恶心呕吐、大汗淋漓、面色苍白等症状，严重者可导致休克。多见于肾及输尿管结石，也可由肾肿瘤、积水梗阻等引发，经解痉、镇痛治疗多数可缓解, 但部分患者虽经保守治疗，效果不佳，绞痛反复发作。妊娠期肾绞痛发生率为1/2 500～1/1 500[1]，产妇较多见。常因出现先兆流产，并发肾盂肾炎而致病情复杂。妊娠时, 由于特殊的生理改变, 输尿管的排泄减慢或受阻, 加之妊娠反应, 饮水量少，尿液浓缩, 易产生结晶体或沉淀物, 较易出现肾绞痛[1]。妊娠期出现顽固性肾绞痛, 因顾及胎儿和我国特有的计划生育政策，使得临床对这类患者的诊治感到较为棘手，其诊断和治疗也一直存在争议。

静脉肾盂造影和螺旋CT在泌尿系疾病的诊断中是最常用且有效的检查方法之一），但由于X线可能会导致发育迟缓、畸形及儿童期肿瘤等，临床对妊娠合并肾绞痛患者不采用上述检查方法。磁共振对妊娠期的妇女结石检查精确率几乎达到100%，价格昂贵。目前临床对妊娠合并肾绞痛首选的诊断方法是超声检查。其无创、迅速简便、对人体无害、不影响胎儿。但输尿管行程长，位置深及肠道气体干扰等，使超声在显示输尿管病变时较困难[2]，其敏感性和特异性下降, 特别是对于输尿管中段结石很难有效显示。多数情况下超声只能提供间接证据, 如上尿路是否扩张积水和肾皮质厚度等。2004年后，本科对妊娠合并肾绞痛患者首先采取超声检查，14例结石患者有10例得到确诊，确诊率为71.4%（10/14）。输尿管镜确诊而超声未能检测的3例均位于输尿管中下段，这可能与输尿管中下段位置深及肠道气体干扰有关。目前输尿管镜检查已作为常规检查及治疗输尿管腔内病变的重要方法[3]。由于输尿管镜检查直观，对输尿管疾病的诊断有优势，该方法能清除大多数结石，同时也很少发生产科并发症[4]。本组使用输尿管镜对14例妊娠合并输尿管结石患者检查，均及时做出正确的诊断，同时进行了有效地治疗。

肾绞痛可诱发子宫收缩，对孕妇造成极大危害，应及早治疗，但传统观念认为保守治疗应为妊娠合并结石的主要治疗方法，文献报道为70%～80%的结石可经保守治疗排出[5]。但由于妊娠前3个月孕妇使用药物会明显增加胎儿的致畸率和流产率，保守治疗无疑加重了孕妇及家人的心理负担，导致医生和患者、家属在临床诊治选择中陷于两难的境地。

临床上常用的碎石手段在治疗妊娠合并肾绞痛的患者也应慎重考虑，如因冲击波损害胎儿听力，故ESWL禁忌使用；置输尿管内引流管，有时会导致输尿管穿孔；尿管镜可使肾梗阻即刻畅通并缓解疼痛分娩后还可做进一步治疗通道，只是有创，妊娠后期携带不便。外科治疗因治疗及时、彻底是保守治疗所无法代替的。随着泌尿外科微创设备和技术的迅猛发展，为临床对妊娠合并肾绞痛的积极治疗提供了广阔的空间。孕期采用腔内碎石、取石的报告越来越多。体外超声碎石及激光、脉冲、气压弹道碎石等手段可能对胎儿发育造成影响及作用范围只在局部，考虑均不适合在妊娠期孕妇身上使用。

PCN则在孕期妇女比较方便置入，随着它的发展，可以将检查治疗一体完成。 本科在2004年前对19例患者采取保守的治疗，4例因不同原因导致流产。而2004年后，笔者对妊娠合并肾绞痛的患者基本是在短时间保守治疗效果不佳后，直接应用输尿管镜诊断和治疗，17例患者及时得到诊断和治疗，无并发症发生。两组间并发症统计学分析有显著性差异。笔者的经验说明，随着输尿管镜技术的日益成熟，早期应用输尿管镜对妊娠合并肾绞痛患者进行诊断和治疗，不仅是安全的，而且极有成效。但由于笔者的收治例数较少，在妊娠合并肾绞痛的早期就应用输尿管镜检查和治疗的效果还有待于进一步积累和总结。

[参考文献]

[1]朱方强,靳风烁,江军,等.U100双频激光和气压弹道碎石治疗输尿管结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2006,21(8):609-611.

[2]蓝光淼.膀胱充盈在超声诊断下段输尿管结石中的应用价值[J].中国超声医学杂志,2008,24(6):97-98.

[3]虞建达,邵法明,孙树本,等.输尿管镜在妊娠期输尿管结石中的应用[J].浙江中西医结合杂志,2006,16(6):365-366.

[4]丛军,施卫国,董坚.妊娠合并肾绞痛的输尿管镜钬激光治疗[J].江苏医药杂志,2004,30(12):955-956.

[5]肖健存,张武.输尿管结石的超声诊断[J].中国医学影像技术杂志,2000,16(9):796.

（收稿日期：2011-01-27）

注：“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”