结核病防治与规范管理

结核病是严重危害人类健康的慢性呼吸道传染病，是全球关注的公共卫生问题。1993年，世界卫生组织（WHO）宣布“全球结核病处于紧急状态”，把结核病列为重点控制的传染病之一，并规定每年的“3.24日”为结核病世界防治日。1998年，WHO再次指出“遏制结核病行动刻不容缓”。

一、目前现状

目前，全球已有20亿人感染结核菌，活动性肺结核病人达2000万，每年新发结核病人达800-1000万，每年有300万人死于结核病。病人绝对数最多的国家是印度，中国居第二位。

我国是全球22个结核病高负担国家之一。据2000年全国结核病流行病学抽样调查显示，我国结核病疫情有如下特点：

（一）高患病率

全国活动性肺结核患病率为367/10万（山东省311/10万），涂片阳性肺结核患病率为122/10万（山东省95/10万），菌阳（涂片阳性+培养阳性）患病率为160/10万（山东省121/10万），估算全国有450万（章丘有3110）活动性肺结核病人，其中涂阳肺结核病人150万（章丘有950），菌阳肺结核病人200万（章丘有1210）。

（二）高耐药率

肺结核病人结核菌初始耐药率为18.6%，获得性耐药率为（也称继发耐药）为46.5%，按初治菌阳患病率107/10万，在全国200万菌阳肺结核病人中，有耐药病人55.5万，即全国有四分之一以上菌阳肺结核病人为耐药病人。对两种主要抗结核药物异烟肼和利福平的耐药率相当高，两药的初始耐药率分别为11.0%和10.3%，继发耐药率分别高达31.0%和29.5%。高耐药率给结核病人的治疗带来很大的困难。

（三）高死亡率

全国结核病死亡专率为9.8/10万，每年死于结核病者达13万人，为各种其他传染病和寄生虫病死亡总和的2倍。

（四）高感染率

2000年全年龄组结核感染率为44.5%，表明我国有5.5亿人已受结核感染。其中0-14岁（未接种卡介苗）感染率为9.0%，≥15岁感染率为47.0%。

（五）低递降率

1990年至2000年，活动性肺结核患病率年递降率仅为5.4%，涂阳患病率年递降率仅为3.2%。

（六）农村疫情高于城市

农村活动性肺结核患病率和涂阳肺结核患病率比城市分别高近1.0倍和0.7倍，提示全国结核病控制工作的重点应在农村。

（七）青壮年结核病患病和死亡比例高

青壮年活动性和涂阳肺结核病人分别占病人总数的53%和61.6%，青壮年结核病死亡人数占结核病死亡总人数的48%。

（八）由农村转入城市的流动性人口急剧增加，必然引起城市结核病疫情的回升，影响城市结核病控制工作的开展。

（九）学生、民工居住密集，近几年发病率呈上升趋势。

总之，我国结核病尚未得到有效控制，面临的结核病控制任务仍然十分艰巨。

二、结核病防治规划

2001年10月，国务院下发了《全国结核病防治规范（2001-2010年）》（以下简称《规划》）。

1、《规划》的目的。减少结核病的死亡率、发病率和结核病的传播，同时预防耐药的发生，使结核病不再成为威胁人类健康的主要疾病，从而减少人类的痛苦及社会和经济负担对家庭和社会的影响。

2、《规划》的总目标：建立政府领导、多部门协作和全社会参与的结核病防治可持续发展的有效机制；到2005年实施DOTS策略以县（区）为单位覆盖率达到90%。治疗传染性肺结核病人200万；到2010年实施DOTS策略以县（区）为单位覆盖率达到95%，治疗传染性肺结核病人400万。

3、结核病控制策略—DOTS策略

DOTS策略是世界卫生组织（WHO）推荐的全球结核病控制策略。内容包括：①政府对国家控制结核病规划的政治承诺。②通过痰涂片检查发现传染性肺结核是发现病人的主要手段；控制和消灭传染源是控制结核病最有效办法。③在直接观察督导下，给予病人免费、标准短程化疗方案治疗。④定期不间断地供应抗结核药物是保证DOTS策略顺利进行的重要措施。⑤建立和维持一个结核病控制规划的监测系统。

4、结核病防治工作“五率”

为全面落实现代结核病控制策略，卫生部要求各地在结核病防治工作中切实提高“五率”。内容为：①医疗机构病人报告率 ②病人就诊率 ③病人系统管理率 ④结防机构追踪到位率 ⑤病人家属及密切接触者的筛查率。到2010年以省为单位，到2015年以县为单位，前三率超过95%，后两率超过85%。

三、肺结核病人发现

发现肺结核病人，特别是及时发现新的传染性肺结核病人并给予彻底、规范化的治疗是当今结核病控制措施中最重要的策略。

（一）筛查对象

咳嗽、咳痰≥31周岁或有咯血或血痰者为肺结核可疑症状者，是肺结核病人的筛查对象。

（二）发现对象

1、痰涂片阳性肺结核病人是病人发现的主要对象。

2、痰涂片阴性的活动性肺结核病人。这些病人如果不正规治疗可转化为菌阳病人。

（三）发现方式

因症就诊、转诊和因症推荐是肺结核病人的主要发现方式。

1、因症就诊：是指病人出现肺结核可疑症状（咳嗽、咳痰、咯血、发热、胸痛、乏力、食欲减退等）后，主动到结防机构就诊而检查发现肺结核病。

2、转诊：指医疗机构经透视或拍片怀疑或确诊为肺结核，并将其转至结防机构进行进一步诊治。

3、因症推荐：对具有肺结核病可疑症状者及疑似肺结核病人由乡镇防痨医生、村干部或村医生、组织或介绍病人到结防机构进行检查。

4、接触者检查：对密切接触肺结核病人的家庭成员、同、同事、邻居等接触者进行检查。

5、健康检查

高发人群：（1）移民、流动人口 （2）儿童及青少年中结核菌素反应强阳性者 （3）结核病暴发流行的集体或人群 （4）结核病高危人群：涂阳病人密切接触者、糖尿病病人、免疫抑制剂治疗、矽肺、HIV/AIDS患者等。

（四）确诊程序

1、县结防所（科）是肺结核病确诊的主要专业机构。

2、活动性病人在确诊前应由放射医生和门诊医生联合病案讨论会诊确认，必要时请上级结防机构会诊后确诊。

3、对一时不能确诊而怀疑炎症的病人可进行抗炎治疗观察（一般观察2周，如病变无明显吸收和改变，可考虑抗结核治疗）或其它方法进一步检查后确诊。

4、各级各类综合医疗单位转来的“肺结核病人或疑似肺结核病人”，必须经过县结防所（科）确认、定诊。

四、肺结核病的规范管理

（一）肺结核病人的转诊与归口管理

1、转诊单位：各级医疗卫生保健单位（包括各级各类医院、个体诊所、乡镇卫生院等）。

2、归口单位：结核病防治所（科）。

3、转诊对象：肺结核病人、疑似肺结核病人

4、转诊方法：转诊单位必须填写肺结核转诊单一式三份，一份给病人到结防机构就诊；一份送结防机构作病人追踪；另一份留转诊单位备查。

（二）结核病的病例报告

1、报告的依据：依照卫生部卫疾控发[1996]第5号文件，将肺结核病纳入《中华人民共和国传染病防治法》乙类传染病管理。

2、报告单位与报告人：各级各类医疗卫生机构的医疗保健人员及个体开业医生，均为结核病疫情的责任报告人。

3、报告对象：凡在各级各类医疗卫生机构诊断的肺结核病人或疑似肺结核病人为病例报告对象。

4、报告时限：凡肺结核及疑似肺结核病病例，城市应于12小时内，农村于24小时内，向地方卫生行政部门指定的卫生机构进行网络直报，填报“传染病报告卡” 。

5、在网络直报的同时进行转诊，综合医院不得截留、治疗病人。

（三）肺结核病的化学疗法

肺结核病人一经确诊，就要及时进行彻底治疗。合理化疗是迅速消除传染性、阻断传播、治愈病人的首要措施。有效的化疗管理是化疗成败的关键。

1、化疗原则：早期、规律、全程、适量、联用。

2、化疗药物：异烟肼（H）、利福平（R）、链霉素（S）、乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）等。

3、化疗药物的不良反应主要为胃肠道刺激和肝毒性。所以病人在治疗前必须查肝功，治疗过程强化期每月查肝功1次，巩固期2月查肝功1次，若有不适，应及时复查。

（四）督导与访视

建立健全县、乡、村三级防痨网是落实《规划》或“项目”工作实施的有力保障。

乡、村级督导与访视的内容：病人转诊情况、病人是否规律用药、有无毒副反应、病情转归、是否按时取药、复查等。

结核病造成治疗不好的最主要原因是病人不规律治疗和中断治疗，其次是原始耐药菌的产生，从而使这部分病人成为难治病人，目前的抗痨药物很难达到治愈，给病人及家庭造成很大痛苦，给社会带来极大危害。

结核病控制工作是一项公共卫生事业，需要在政府的领导下，靠各部门协作，动员全社会积极参与，才能有效地控制结核病的传播流行。让我们积极行动起来，从我做起，为结核病控制工作做出应有的贡献。