消化内镜诊疗新进展

摘 要 近年来，消化内镜领域进入了发展最为迅速的时期，各种新技术、新理念层出不穷，对消化系统疾病的诊治产生了革命性的影响。诊断性内镜“多样化”、治疗性内镜“扩大化”已成为消化内镜的发展趋势。

关键词 消化内镜 微创治疗 早癌

中图分类号：R57； R472.9 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）01-0004-04

近年来，消化内镜领域进入了发展最为迅速的时期，各种新技术、新理念层出不穷，对消化系统疾病的诊治产生了革命性的影响。展望未来，消化内镜仍将是充满活力、孕育突破的领域，有待我们不断探索和创新。本文就近年来消化内镜诊疗方面的新进展作一综述。

1 消化道早癌的微创治疗

近年来，对消化道早癌的内镜诊疗逐渐受到重视，以内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection， EMR）和内镜下黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection， ESD）为代表的内镜下切除技术应运而生，对消化道癌前病变及早癌的治疗产生了深远影响。EMR技术源于20世纪80年代的内镜下大块黏膜活组织检查术，强调一次切除大块黏膜的概念。EMR分为非吸引切除法和吸引切除法。非吸引切除法包括单纯电凝圈环切法、双孔道电凝圈环切法和预切开-电凝圈环切法；吸引切除法包括透明帽法和套扎器法。ESD强调在内镜直视下逐步分离黏膜层与固有肌层之间的组织，最终将病变黏膜完整切除。完整切除要求内镜下切除的病变是一个整体而非分片切除，力争达到切缘无癌细胞且手术切缘距离标记病变的边缘大于5 mm。确保所切标本在病理学上达到水平切缘和垂直切缘均阴性是减少肿瘤术后复发的关键。

以食管早癌为例，大样本研究报道ESD治疗食管早期鳞癌可达到近乎100%的整块切除率和80%以上的根治率（表1）。一项来自日本的多中心回顾性研究比较了ESD和EMR治疗食管早期鳞癌的有效性，发现ESD的整块切除率更高（分别为100%和53.3%， P<0.05）、局部复发率更低（分别为0.9%和9.8%， P<0.05）[1]。美国梅奥医学中心的研究者比较了742例食管早癌患者接受内镜治疗或手术切除后的长期生存质量，发现两组的平均无癌生存时间没有明显差异（分别为56和59个月， P = 0.41）[2]。

内镜治疗虽为微创，但创伤也不可避免。以食管ESD为例，穿孔、出血以及术后狭窄仍有一定的发生率，这就要求内镜医师胆大心细、尽量减少并发症，同时也证明了规范化培训的重要性。另外，最近日本大阪医学中心发表了一项迄今有关食管早癌内镜下切除的最大样本量（n = 402）研究结果，后者显示累及上皮层/固有层、黏膜肌层、黏膜下层上1/3（SM1）和黏膜下层中1/3（SM2）的食管癌经内镜下切除后5年的累计转移率分别为0.4%、8.7%、7.7%和36.2%，即肿瘤侵犯深度是其转移的独立预测因子[3]。因此，对EMR和ESD的指征应严格遵照指南执行，术前应结合超声内镜（endoscopic ultrasound， EUS）等检查明确肿瘤分期、综合考虑手术风险和患者的长期获益。

2 胆胰疾病的微创诊治

1968年Mecune等首次在《Annals of Surgery（外科学年鉴）》上报道了“内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）”，1973年Kawai等率先报道采用推式刀进行括约肌切开，1974年Classen和Demling应用拉式弓形刀成功进行乳头切开，这一系列成果标志着治疗性ERCP技术的诞生。经过不断发展，ERCP已成为融诊断和治疗于一体的完整的学科体系。近30年来，相关新器械和新技术不断出现，以ERCP为代表的内镜技术为胆胰疾病的微创治疗奠定了基础，在胆总管结石、慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿等疾病的治疗中替代了大部分手术治疗，极大地提高了治疗成功率，降低了并发症率。目前，内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphincterotomy， EST）已成为胆总管结石的主要治疗手段，内镜下十二指肠鼻胆引流术（endoscopic nasobiliary drainage， ENBD）已成为治疗胆道梗阻所致梗阻性黄疸的主要技术，内镜下胆管支架引流术（endoscopic retrograde biliary drainage， ERBD）也已广泛用于良性或恶性胆管狭窄的内镜治疗。

以慢性胰腺炎为例，经过多年的探索，以使用内镜为主的微创系列治疗方法已经替代了大部分外科手术，成为慢性胰腺炎的一线治疗方法。上海长海医院报道，在其1995-2012年间收治的2 180例慢性胰腺炎患者中，有1 440例（66.06%）接受的是内镜治疗，490例（22.48%）接受体外震波碎石治疗，468例（21.47%）接受外科手术治疗。接受内镜和外科手术治疗的比例由2000年之前的0.73∶1骤升至2012年时的17.6∶1。内镜治疗组和外科手术组的并发症发生率分别为4.25%和3.42%[4]。虽然来自荷兰的一项小样本随机、对照研究显示，外科手术治疗慢性胰腺炎的长期预后优于内镜治疗[5]，但考虑到治疗创伤性和患者生活质量，内镜治疗仍具有明显的优势。我国2012年版《慢性胰腺炎诊治指南》指出，慢性胰腺炎治疗应是内科、外科、内镜、麻醉以及营养等多学科的综合治疗，鉴于内镜介入治疗具有微创和可重复性等优点，可作为一线治疗方法[6]。

值得注意的是，我国作为胆胰疾病的高发地区，ERCP技术的推广亟待加强。自1973年陈敏章在国内实施第1例ERCP以来，ERCP在我国大陆地区的发展已有近40年的历史。2007年中华消化内镜学会组织的全国ERCP调查表明，虽然我国的ERCP技术有明显的发展，但还远远落后于发达国家[7]。调查显示，我国大陆地区共有470家医院开展ERCP，估算2006年我国大陆地区的ERCP总量为63 787例（ERCP率为4.87例/10万人），而同期欧美国家的ERCP率为（70 ～ 100）例/10万人[8]。此外，依ERCP指征统计，大陆地区ERCP总量的58.9%为胆总管结石、7.6%为胆管恶性狭窄、6.1%为慢性胰腺炎、3.8%为胰腺癌。各地的经济发展水平与ERCP技术的开展具有显著的相关性。

除ERCP外，EUS也已发展为胆胰疾病诊疗的重要技术。该技术肇始于20世纪80年代，是超声技术与内镜技术的有机融合，使内镜医师的视野超越了肉眼限制而拓展到表层组织以下。尤其是EUS引导下细针穿刺术等技术因可获取细胞学或组织学标本，对病灶的良、恶性鉴别以及肿瘤分期具有重要意义。近年来，EUS在内镜治疗中的作用亦日益提高，EUS引导下引流术、EUS引导下腹腔神经节阻滞注射、EUS引导下放射性碘（125I）粒子植入术、EUS引导下顺行胆胰管手术等一大批技术都获得了蓬勃发展[9-10]。

3 经自然腔道内镜手术

长期以来，胃肠道的管壁是内镜医师不可逾越的“红线”，穿孔一般意味着并发症。而经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES）却反其道而行之，是一种经人体空腔脏器的自然开口进入体内、穿越管壁进行诊疗的全新理念的手术方法。NOTES技术的问世可追溯到早期的结肠镜下阑尾切除术（1976年）和经皮胃镜下胃造瘘术（1980年）等，它们是使用经自然管壁施行内镜手术的初步尝试，且正是这些技术的积累逐渐启发了医师越过胃肠管壁进行手术操作。1994年，Wilk首次提出NOTES的概念，但直到2004年Kalloo等成功对猪进行了内镜下经胃途径腹腔探查和肝活组织检查手术才证实其可行性。同年，Rao等首次在人体上尝试施行了经胃阑尾切除术。2005年，美国经自然腔道内镜手术评估与研究协会（natural orifice surgery consortium for assessment and research）发布了有关NOTES的第一份白皮书，阐述了NOTES面临的挑战和未来的发展方向等一系列问题。全球迄今已累计完成杂合NOTES和纯NOTES下胆囊切除术4 000余例，我国近年来也陆续有NOTES下肝囊肿开窗术、阑尾切除术和腹腔内活组织检查术等报道[11]。目前，NOTES技术的发展尚处于起步阶段，对其发展方向还有争议，专用器械、感染预防等也需进一步研究。但NOTES具有创伤小、恢复快等优点，具有广阔的发展前景。

4 小肠的内镜诊疗

曾几何时，小肠是内镜检查无法涉足的区域，很多小肠疾病只能依靠剖腹探查或术中内镜等创伤巨大的方法得以诊断。小肠镜与胶囊内镜的问世与应用将对小肠疾病的诊断和治疗提升到了一个全新高度。

1981年，以色列国防部工程师Iddan基于导弹遥控摄像装置的专业背景，萌生了研制无线内镜的设想。之后，他与英国医师Swain成立技术团队，在1999年推出了胶囊内镜原型，2001年投入临床使用。该产品在全世界引起了巨大反响，迅速成为小肠疾病的一线诊断工具。一项共纳入22 840例胶囊内镜检查的系统评价表明，胶囊内镜对小肠疾病的诊断率为59.4%，全小肠检查率为83.5%，滞留率为2.1%[12]。受小肠胶囊内镜的启发，食管胶囊内镜、结肠胶囊内镜随后也相继问世。胶囊内镜技术开启了消化内镜的无线时代，具有极大的发展潜力。目前，通过磁控技术实现主动控制的胶囊内镜已完成前期研发，拥有治疗功能的胶囊机器人也可能在不久的将来问世。

2002年，日本医师山本博德与富士公司合作研制出双气囊小肠镜（double-balloon endoscopy， DBE）。DBE运用外套管气囊与内镜头端气囊的交替膨胀与收缩来固定小肠管壁，同时通过外套管和内镜的交替插入以及对充气气囊的外套管的收拉等操作将小肠远侧肠段牵拉到近侧，如此反复进镜，不仅能够观察全部小肠，还能在检查过程中进行活组织检查、止血、息肉切除和注射等作业。对DBE问世10年来的系统评价表明，DBE对小肠疾病的诊断率达68.1%，联合经口经肛方式的全小肠检查率为44.0%[13]。在DBE之后，单气囊小肠镜、螺旋式小肠镜也相继问世。小肠镜这一创造性的发明不仅改变了小肠疾病的诊疗方法，还对术后胆胰解剖改变或输入袢较长的患者施行ERCP带来了便利。日前，美国科罗拉多大学等多中心研究者报道了对这一特殊人群施行ERCP的经验总结[14]。该研究表明，近2/3的术后长输入袢患者可完成ERCP；如能到达胆肠/胰肠吻合口或乳头，采用单/双气囊和螺旋套管小肠镜施行ERCP的成功率达88%。因此，这类患者如需ERCP，可先尝试小肠镜辅助ERCP，并非必须进行外科手术或经皮引流。

5 消化系统疾病的内镜筛查

多数食管癌、胃癌和结、直肠癌均有从早癌到浸润性癌的演变过程，这就为对它们进行内镜筛查和早期治疗奠定了基础。在过去的30年里，内镜筛查和内镜监测等概念逐渐普及，癌前病变和早癌的检出和治疗极大地帮助提高了患者的生存率和生活质量。在这一点上，欧美和日本的经验值得我们借鉴。例如，结、直肠癌是欧美国家的常见肿瘤，为提高对其的早期诊疗率，欧美各国相继采用了粪隐血试验、乙状结肠镜和全结肠镜等筛查手段。近年来，多项大样本、长时间的随访研究均证明了结肠镜对结、直肠癌的筛查价值。2012年《New England Journal of Medicine（新英格兰医学杂志）》上发表了一项对结肠镜下息肉切除术影响直肠癌死亡率的相关研究[15]。研究共纳入1980-1990年间美国全国息肉研究项目所有接受结肠镜检查的息肉（腺瘤型或非腺瘤型）患者，同时利用全美死亡数据作为对照，随访23年。结果表明，接受结肠镜下息肉切除术患者的死亡率下降了53%。美国癌症统计报告显示，美国结肠癌发病率在2002-2005年间每年下降4.0%、2006-2009年间每年下降2.4%。一项德国的病例对照研究也表明，筛查、监测或诊断性结肠镜检查可以降低结、直肠癌风险达10年之久[16]。我国是消化道肿瘤高发地区，建立筛查和监测策略、提高全社会参与意识刻不容缓。

6 结语

近年来，消化内镜领域发展迅速，传统内镜指征继续拓展，新技术不断涌现，内镜理念日趋更新。诊断性内镜“多样化”、治疗性内镜“扩大化”已成为消化内镜的发展趋势。

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（收稿日期：2013-12-09）