ERCP治疗急性梗阻性化脓性胆管炎的疗效观察

报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 收集本院2012年2月～2016年1月收治的53例急性梗阻性化脓性胆管炎患者， 术前均经CT或磁共振胰胆管造影（MRCP）证实存在胆总管结石或占位并胆总管扩张， 且术中十二指肠乳头插管引出脓性胆汁。其中男28例， 女25例， 年龄23～87岁， 50例为胆总管结石， 3例为胆道恶性肿瘤， 8例有胆囊切除史， 5例有胆囊切除+胆道手术史， 均无严重的心肺疾病。所有入院时均有黄疸、发热、腹痛表现。

1. 2 方法 53例患者均行ERCP下胆道引流治疗。

1. 2. 1 器械 OLYMPS电子十二指肠镜及主机、DSAx机、艾尔波ICC200黄斑马导丝、乳头切开刀、取石及碎石网篮、取石气囊、鼻胆引流管、胆管塑料支架。

1. 2. 2 术前准备 所有患者入院后均予广谱抗生素抗感染、奥美拉唑抑酸、解痉、补液及维持水电解质及酸碱平衡治疗。完善血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图、消化道肿瘤标记物及上腹部CT或MRCP检查， 行碘过敏试验， 监测俯卧位指脉氧。向患者及家属告知病情、治疗方法及相关风险， 并签定ERCP知情同意书。

1. 2. 3 手术方法 患者入介入室后予吸氧， 心电监护监测生命体征， 术前15 min肌内注射654-2 10 mg、杜冷丁100 mg，

消炎痛栓100 mg纳肛。患者取俯卧位， 十二指肠镜送达降部， 调整内镜使乳头位于视野中央， 切开刀辅助插管。常规插管成功后尽力抽吸脓性胆汁， 以快速降低胆道内压力。缓慢注入38%泛影葡胺， 证实造影导管在位后， 将导管插至梗阻段以上， 尽量避免胰管显影。根据患者病因、十二指肠乳头具体情况、术中造影情况及全身状况决定胆道引流具体手术方式。42例胆管结石（单发或多发结石）， 全身状况较稳定者予以行EST+取石+ENBD；3例胆管多发结石， 且存在巨大结石）一次性取石困难者， 予行EST+部分取石+胆管支架置入， 3个月后再次取石；5例胆管单发或多发结石， 全身状况不佳者行EST+ ENBD， 待病情平稳后常规取石；3例胆道恶性肿瘤， 行ENBD后择期外科手术。

1. 2. 4 术后处理及观察 术后患者予以禁食、广谱抗生素抗感染、抑酸、补液、维持水电解质及酸碱平衡， 行EST者应用预防出血。监测术后4 h及次日晨血常规及淀粉酶水平， 观察鼻胆管引流情况， 并庆大霉素80 mg+生理盐水100 ml行鼻胆管冲洗， 2次/d， 密切观察患者腹痛、体温、黄疸情况， 有无出血、穿孔等征象。上述指标及体征无特殊异常者术后24 h开放低脂流质饮食。术后3 d复查血常规及肝功能。

1. 3 观察指标 观察患者术前、术后的腹痛、T异常（>38℃）、WBC异常（>10×109/L）、肝功能的变化及术后并发症发生率。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 手术前后各项指标比较 53例患者均成功完成内镜下胆道引流， 术后3 d腹痛症状明显缓解。与术前比较， 术后患者体温全部恢复正常， 白细胞计数异常减少， 胆红素及谷氨酸转肽酶水平明显下降（P<0.01）。见表1。

2. 2 并发症 53例患者中， 发生高淀粉酶血症2例， 急性胰腺炎1例， 经抗感染、生长抑素抑制胰腺分泌、加贝酯抑制胰酶活性等治疗3 d后恢复， 无出血、穿孔及死亡病例。

3 讨论

急性梗阻性化脓性胆管炎多发生于胆道梗阻性疾病， 常见于胆道结石、胆管肿瘤及胰头癌、胆道息肉、胆管寄生虫等。胆道梗阻， 胆管内压力升高， 肝血窦和胆管间的自然屏障破坏， 当胆管内压力升高>3.72 kPa时， 肝脏停止分泌胆汁， 肠源性细菌及内毒素逆流进入肝窦， 并沿肝静脉进入下腔静脉， 大量的细菌和内毒素进入血流， 引起肝脓肿、败血症、感染性休克， 直至多器官功能障碍综合征甚至死亡[2]。

药物治疗是急性梗阻性化脓性胆管炎的基础治疗及术前准备， 由于急性化脓性梗阻性胆管炎病因为胆道堵塞或狭窄， 抗生素因胆道堵塞胆汁引流不畅， 很难进入胆道系统内[3]。因此在药物治疗的基础上必须积极尽早的进行胆道引流。传统胆道引流方法是开腹行胆总管切开T管引流， 手术创伤大、患者体外带管时间长、费用高， 手术相关风险大。近年来ERCP相关技术日趋成熟， 具有创伤小、效果肯定、并发症少、明显缩短住院日并降低住院费用等优点， 对高龄、一般情况不佳及既往有胆道手术史的患者， 更能体现其优越性， 充分体现微创治疗的优势， 符合现代医学的发展趋势。

ERCP为内镜下四级手术， 操作难度高， 急性并发症包括出血、穿孔急性胰腺炎等， 选择正确进镜方式可提高插管成功率， 缩短操作时间， 有利于减少术后并发症的发生。术前务必充分评估病情， 急性梗阻性化脓性胆管炎患者应把胆道减压作为首要治疗目的。胆总管结石患者， 若全身状况稳定， 无大量或巨大结石， 可行ENBD及EST+取石术， 一次性去除病因。对于全身状况不佳、胆管大量或巨大结石、胆管恶性肿瘤的患者， 可先行ENBD/ERBD（联合或不联合EST）缓解胆道梗阻症状， 病情平稳后再次行胆管取石或者外科手术治疗。对于胆总管取石的患者， 即使术中造影结果提示胆管结石取净， 亦建议常规放置鼻胆管， 鼻胆管接负压引流既可降低胆道压力， 亦可同时进行胆道抗生素冲洗。ERBD与ENBD相比其优势是不会被患者拔除， 患者耐受性优于ENBD， 适用于胆道巨大结石、胆管恶性肿瘤或良性胆管狭窄患者。对于合并胆囊结石患者， 建议可在ERCP取石后择期腹腔镜胆囊切除术。术中EST切开范围应结合结石大小、胆管直径、末端胆道情况和走向综合考虑间断点切， 切缘凝固充分， 以减少术后出血的发生率[4]；插管过程中应减少胰管插管， 勿过快过量注入造影剂， 尽量避免胰管显影， 术前消炎痛栓纳肛， 减少术后急性胰腺炎的发生率。消炎痛栓在预防ERCP术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症的发生方面具有确切的疗效， 可能与其有效抑制磷脂酶A2（PLA2）的活性， 早期阻断炎症瀑布效应， 减轻胰腺组织的损伤有关。术后做好ENBD管的护理， 密切观察胆汁引流情况[5]。若出现出血、较小穿孔及轻型胰腺炎需综合治疗， 严重大出血、穿孔该外科手术时应及时迅速。

总之， 与外科传统手术相比， ERCP创伤小、并发症发生率低， 能明显缩短住院日并降低住院费用， 具有良好的社会经济效益。

参考文献

[1]陈云山. 急性梗阻性化脓性胆管炎手术治疗分析. 当代医学， 2015， 21（14）：16-17.

[2]刘毅. 急诊内镜在老年重症急性胆管炎患者中的应用价值. 实用临床医药杂志， 2014， 8（13）：76-78.

[3]董晓萌， 蔡旺， 张超， 等. 急诊内镜治疗高龄急性胆管炎患者的疗效评价. 世界华人消化杂志， 2015， 26（29）：4733-4737.

[4]陶杰， 王铮， 于良， 等. 外科医生 ERCP 技能规范化教学的实践与体会. 中国医学教育技术， 2015， 29（5）：570-572.

[5]孙骞， 赵清喜， 毛涛， 等. 消炎痛栓预防胆总管结石ERCP术后胰腺炎的效果. 齐鲁医学杂志， 2012， 27（4）：357.

[收稿日期：2016-03-08]