泛影葡胺在腹部术后早期肠梗阻诊断和治疗的临床分析

【摘要】 目的：探讨泛影葡胺在腹部手术早期肠梗阻诊断和治疗上的价值。方法：回顾性分析2008年1月-2013年12月本院收治的160例腹部术后早期肠梗阻患者的临床资料，其中使用泛影葡胺治疗的80例患者作为治疗组，未使用泛影葡胺治疗的80例患者作为对照组。观察两组的治疗效果，比较两组第一次排气时间、梗阻缓解时间等指标的差异。结果：对照组保守治疗成功55例，成功率为69%，中转手术25例，手术率为31%；治疗组保守治疗成功72例，成功率90%，中转手术8例，手术率10%。两组在第一次肛门排气时间、梗阻缓解时间及保守治疗成功率上比较差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：口服泛影葡胺是术后早期肠梗阻诊断和治疗上一种安全有效的方法。

【关键词】 泛影葡胺； 术后早期肠梗阻； 保守治疗

术后早期肠梗阻是指腹部手术以后30 d以内发生的肠梗阻，对其病因的诊断、适当的保守治疗方式以及手术时机的选择极为重要，本院采用泛影葡胺对术后早期肠梗阻进行科学有效的诊断和治疗，取得了良好的效果，现将自2008年1月-2013年12月收治的160例腹部术后早期肠梗阻患者分为两组，对比两组治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2008年1月-2013年12月本院收治的160例腹部术后早期肠梗阻患者，其中男87例，女73例；年龄28～72岁，平均57岁；发病时间术后3～22 d；均经由临床表现和腹部立位平片证实符合肠梗阻诊断。160例患者中采用泛影葡胺治疗的80例患者作为治疗组，未采用泛影葡胺治疗的80例患者作为对照组，两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 给予常规保守治疗措施，包括：（1）禁食水，持续胃肠减压；（2）应用广谱抗生素抗感染治疗；（3）肠外营养支持，纠正酸碱平衡及电解质紊乱，补足微量元素、水溶性及脂溶性维生素，用谷氨酞胺保护小肠黏膜功能；（4）用生长抑素抑制胃肠激素释放，减少消化液分泌，制酸药减轻胃酸分泌，从而减轻胃肠扩张和缺血性改变；（5）输注人体白蛋白或血浆纠正低蛋白血症；（6）经肛门灌肠促进肠内容物排出。

1.2.2 治疗组 给予常规治疗的同时，给予76%泛影葡胺溶液60～100 mL经胃管注入并夹闭胃管3 h，间隔8～12 h复查腹部立位平片，期间严密观察患者的症状变化及腹部体征的改变。

1.3 观察指标 观察两组的临床效果，比较两组第一次肛门排气排便时间、梗阻缓解时间、保守治疗成功率等指标的差异。

1.4 梗阻解除标准 腹胀症状于24 h内缓解，复查腹部立位平片见造影剂进入结肠；48 h内肠梗阻的症状和体征明显缓解或消失，复查腹部立位平片见扩张的肠袢和液平消失可判定为梗阻解除。

1.5 手术指征 观察过程中症状体征进行性加重，出现腹痛或者腹膜刺激征，24 h后复查腹部立位平片造影剂仍未进入结肠，或肠袢较前明显扩张，液平增多则具备手术指征，需要立即剖腹探查。

1.6 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组保守治疗成功55例，成功率为69%，中转手术25例，手术率为31%；治疗组保守治疗成功72例，成功率90%，中转手术8例，手术率10%。两组在第一次肛门排气排便时间、梗阻缓解时间、保守治疗成功率等指标方面比较差异均有统计学意义（P<0.01），见表1。

3 讨论

术后早期肠梗阻约占术后肠梗阻的10%～30%，是一种动力性和机械性并存的肠梗阻[1]。此类肠梗阻多继发于持续时间长、损伤范围大、腹腔污染重的腹部手术，且大多是肛门恢复排气后再次出现的梗阻症状，梗阻一般发生于小肠，手术分离会导致新的粘连，易反复发作目前尚无特效的预防粘连方法。

术后早期肠梗阻的原因可以归纳为以下几点：（1）术后患者神经、体液调节功能受损，交感神经和肠道肌层的炎症反应被激活，从而产生动力性的肠梗阻[2]；此种类型的梗阻多与术前肠道准备不充分，术中手术区域污染，术后肠道屏障功能受损导致细菌移位有关，因而最多见于胃肠道急诊手术之后；（2）由于腹腔内手术创伤及炎症刺激腹膜及肠管引发纤维增生性炎症反应，纤维蛋白和纤维蛋白原的析出增多，从而导致肠管间及肠管与腹膜间纤维渗出粘连，组织脏器间纤维蛋白性粘连；有学者研究称，粘连导致的肠梗阻占肠梗阻总体发病率的40%，而肠梗阻患者中，70%～80%的患者有腹部手术病史，随着近年来腹部手术量的增多，由于术后粘连因素引起的肠梗阻发病率有逐年上升的趋势[3-7]；（3）术后肠扭转或者腹内疝导致的机械性梗阻。

术后早期肠梗阻的病因复杂，患者术后异常的生理状态以，使得对术后早期肠梗阻病因、病情的判断成为一个临床难题。术后早期肠管炎症、粘连均处高峰期，此时行手术治疗难度大，梗阻部位确定难，梗阻导致肠管水肿明显，分离过程对于肠管损伤大，肠瘘、渗血、腹腔感染并发症发生风险大，术后再梗阻、再手术可能性极高，如小肠过多切除，短肠综合征治疗极为困难[8]。综上，根据病情的变化，如何通过非手术方式治疗术后早期肠梗阻，并适时的进行手术干预，对于减少严重并发症，降低由此所导致的病死率具有重要意义，因而成为临床研究热点[9-10]。本研究中，治疗组肛门第一次排气的时间、肠梗阻缓解的时间较对照组均明显缩短，保守治疗的成功率也高于对照组，说明泛影葡胺对于术后早期肠梗阻的治疗，可以有效的提高成功率，避免不必要的手术创伤。

泛影葡胺的诊断价值：（1）梗阻部位的判断：正常情况下，口服泛影葡胺1 h左右，造影剂可以进入结肠。对于肠梗阻的患者，口服泛影葡胺3 h左右，造影剂可以到达梗阻部位。泛影葡胺可在梗阻部位以上累积充盈，离梗阻部位越近，造影剂充盈越明显。（2）梗阻程度的判断：给药6 h后，如梗阻点以下的肠管仍未显影则可判定为完全性梗阻，反之则为不完全性梗阻[11]。（3）梗阻类型的判断：机械性梗阻，肠管呈不均匀性扩张，越接近梗阻部位，造影剂充盈越明显，肠管扩张也越明显，肠管蠕动快，梗阻部位以下无造影剂或者仅有少量造影剂；动力性肠梗阻，所有肠段均匀扩张，扩大的肠袢内可见气体与造影剂形成对比明显的气液面，肠蠕动缓慢，但造影剂可随时间推移排出体外。（4）手术时机的选择：对于非手术治疗时限及手术介入时机的选择还存在争议，文献[12-13]报道从12～72 h不等，最长观察时间达120 h[14]。通过本研究的观察，笔者认为48 h是安全的观察时间，而在以下情况可以选择非手术治疗：（1）泛影葡胺在口服24 h内通过回盲瓣进入结肠者；（2）服用泛影葡胺48 h内肠梗阻的症状和体征明显缓解或消失，复查腹部立位平片见扩张的肠袢和液平消失者。手术指征：Branco等[15]通过大数据的Meta分析总结，如果造影剂在4～24 h内进入结肠，99%的患者肠梗阻会得到缓解而无需手术；如果超过24 h造影剂仍未进入结肠，则90%的患者通过保守方式无法解除梗阻。因此笔者认为，在治疗过程观察过程中症状体征进行性加重，或出现腹膜炎体征，24 h后造影剂仍未进入结肠，或仍停留在梗阻部位的，必须尽快手术探查；如果患者有腹痛或腹膜刺激征，表明迷走神经张力高或腹腔炎症刺激腹膜壁层神经，尤其在胃肠减压的同时出现上述症状，提示需要剖腹探查；如果通过造影判定梗阻原因为肠扭转或者腹内疝，由于病变进展快，保守治疗的效果差，主张尽早手术治疗。从本研究的结果来看，遵循该原则，保守治疗的成功率高达90%，中转手术的8例患者，梗阻的原因最后证实为难以通过保守方式解除。

泛影葡胺的治疗价值：泛影葡胺是高渗水溶液，渗透压为1900 mOsm/L，是细胞外液渗透压的6倍[16]。正是由于其高渗的特点，可以使血管以及组织间隙中的液体顺着渗透压向肠管内转移，从而使梗阻近端的肠道内的内容物得到稀释，减轻了梗阻近端肠壁的充血、水肿，同时增加了梗阻端两侧的压力梯度，刺激了肠管的蠕动，从而有希望使肠内容物通过梗阻部位[17]。泛影葡胺是一种无毒无害的造影剂，即便肠梗阻并发穿孔，使造影剂溢入腹腔也会很快的被腹膜吸收，不会产生明显的毒副作用，刺激性小，不会影响吻合口的愈合[18]。

由于76%泛影葡胺有高度肠道内脱水作用，在应用前均常规给予补液以纠正水及电解质紊乱，应用后严密观察患者的尿量及血压、脉搏。肠梗阻患者常有呕吐、恶心症状，经胃管内注入泛影葡胺宜缓慢进行，注入过快可能引起患者呕吐，加重患者腹部胀痛或造成误吸性肺炎，在注入泛影葡胺前，应常规行胃肠减压2 h以上，尽量吸尽胃内容物，注入泛影葡胺后采取半卧位，同时应严密观察造影过程中及造影后的病情变化，以便及时处理。

泛影葡胺应用的禁忌证：碘过敏者、高热脱水、严重肝肾功能不良、严重高血压、心脏病、多发性骨髓瘤等。同时在小儿和老年患者要注意适量减少药量，以免导致中毒和容积重力性肠扩张穿孔的危险。本组病例均未见严重的相关并发症。

综上所述，泛影葡胺在诊断上能够有效地判断梗阻的部位和类型，协助手术时机的选择；在治疗上可以有效地提高保守治疗的成功率，缩短治疗时间，是术后早期肠梗阻诊断治疗过程中十分有效的一种手段。

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（收稿日期：2014-06-26） （本文编辑：蔡元元）