超声对常见小儿急腹症的诊断及鉴别诊断分析

【摘要】 目的 探讨超声对常见小儿急腹症肠套叠、急性阑尾炎、急性淋巴结炎的辅助诊断价值。方法 回顾性分析2006年1月至2010年11月我院门诊及住院的103例小儿急腹症患儿的超声表现临床症状。结果 103例急腹症患儿中超声诊断为肠套叠45例、急性肠系膜淋巴结炎40例、急性阑尾炎18例。 结论 高频彩超检查是小儿常见急腹症肠套叠、急性阑尾炎、急性淋巴结炎首选的辅助检查方法。

【关键词】 高频彩超；肠套叠；急性；阑尾炎；淋巴结炎

文章编号：1003-1383(2011)04-0457-03 中图分类号：R 656.104.451 文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2011.04.027

小儿急腹症是临床常见多发病，但由于患儿不能准确提供病史，给临床诊断带来了很大困难。而超声可对小儿急腹症的常见病如肠套叠、急性阑尾炎、急性淋巴结炎等的诊断提供有力的佐证。本组回顾分析103例常见小儿急腹症的超声表现及临床症状，旨在学习并提高对小儿肠套叠、急性阑尾炎、急性淋巴结炎的超声辅助诊断水平。

临床资料

1.一般资料 本组103例中男70例，女33例，年龄3个月～11岁； 103例患儿大部分是以腹痛为主要症状就诊，其中转移性右下腹痛14例，右下腹压痛及反跳痛10例。伴呕吐42例，伴腹胀、果酱样血便20例。36例患者有急性呼吸道感染病史，7例伴有腹泻或便秘。

2.诊断方法 采用百盛DU6等彩超仪，探头频率3-5MHz、7-12MHz，患儿取仰卧位，充分暴露腹部，先用常规检查整个腹部，以排除肝胆脾肾疾病，确定疼痛最显著的部位，然后嘱其放松平静呼吸，重点而有序地对全腹进行纵、横、斜等多切面扫查，重点检查疼痛部位，右下腹、脐周，常规二维超声观察病变部位的大小、形态、边界及内部回声等，然后加以彩色多普勒超声检查， 观察病变内部及周边血流显示及分布情况。

3.超声结果及表现

(1)肠套叠45例，其中回盲型31例，结肠型13例，小肠型1例。超声表现为腹腔内探及边界清楚的不均匀回声包块，横切面 中间为强回声团，外侧为低回声圆形环， 表现为“环中环”影像。纵切面见多层平行结构， 呈高低相间的混合回声，表现为腊肠样结构。套叠时间较短，肠壁未发生坏死时， 肠壁内可探及正常或较丰富血流信号。如套叠时间较长，肠壁发生水肿坏死时， 肠壁回声明显减低，“靶环状”显示欠清晰， 肠套叠坏死肠壁局部无明显血流信号或仅可探及微弱血流信号(见封四图1)。本组45例肠套叠超声诊断准确率达100%，患儿中有10 例“靶环状”显示欠清晰， 有6例未探测到明显血流信号。有12例探及肿大肠系膜淋巴结；16例伴有不同程度的肠管扩张；5例肠间隙可见少量积液。

(2)急性肠系膜淋巴结炎40例，同一肠系膜区域显示2个以上淋巴结，测量淋巴结最大切面长轴(L)及短轴(S)，长轴直径＞1.0 cm，短轴直径＞1.5 cm，纵横比(L/S)＞2，符合以上条件视为淋巴结肿大［1］。40患儿均显示肠系膜淋巴结肿大，其位置有16例于脐右侧，6例于脐周、12例于右下腹，6例于右下腹及脐右侧。可探及肿大淋巴结4~11个，淋巴结长轴直径1.1~2.4 cm，短轴直径0.51~0.86 cm；肿大的淋巴结纵横径比＞2，椭圆形，边缘光滑、完整，皮髓质界限清，周边回声低，中间回声稍强，成串分布或散在分布，无融合(见封四图2)。彩色多普勒显示的26例中，可探及短条样、点状彩色血流信号，2例可探及树枝状血流信号。2例可见下腹部肠间隙少量积液。超声诊断率为100%。

(3)急性阑尾炎16例，除少数坏疽性阑尾炎外,超声诊断的主要标准为阑尾增粗(≥6 mm)、 阑尾壁增厚(≥2 mm)及阑尾腔积液,检出阑尾粪石有助于诊断(见封四图3)［2］。16例临床诊断为阑尾炎的患者中，超声诊断示肿大阑尾12例，右下腹阑尾区低回声团3例，腹部未见明显肿块1例，右下腹淋巴结肿大6例。

讨论

肠套叠、急性肠系膜淋巴结炎与急性阑尾炎是儿科临床常见病，多以急性腹痛而就诊，而年龄小的患儿难以准确表达腹痛部位及腹痛性质,给早期诊断带来一定困难。超声检查具有方便、快捷、经济、无创等优点，小儿腹壁薄，超声穿透力强，图像显示清晰，无疑超声检查可为临床医生提供快速、可靠的的影像资料。

1.肠套叠 肠套叠是一部分肠管套入相邻的肠管之中，发病率高，多发生于2岁以内的婴幼儿，尤其以4~10个月的婴幼儿最多见，男多于女。典型临床表现是阵发性哭闹，呕吐、果酱样便及腹部肿块［3］。婴幼儿肠套叠95%为原发性，即在被套的肠管内没有明显的器质性病变 ，只有5%为继发性，系由肠壁或肠腔内器质性病变（息肉、肿瘤、憩室等）引起，通常认为肠套叠的发生与婴幼儿肠管解剖特点、肠功能失调、蠕动异常等有关。以回盲型最多见，本组回盲型31例，达68.8%(31/45)，其次是结肠型，小肠型最少。高频超声不但可以为临床诊断肠套叠提供有力的佐证，而且对临床治疗方案的选择也起到举足轻重的作用，如套叠时间较短，肠壁未发生坏死时，超声表现为典型清晰的“靶环状”或“同心圆”征，同时可探及明显血流信号。而套入肠管越厚，回声越低，“靶环状”或“同心圆”征显示欠清，提示套叠时间较长，肠管水肿甚至坏死越重，而套入肠管内未探及血流信号，则提示肠管坏死，需紧急手术治疗。笔者认为在超声诊断小儿肠套叠时操作者要注意以下几点：①患儿检查时哭闹且肠气较多，可能会导致超声检查假阴性，对于临床高度怀疑而超声检查阴性者，注意复查，以防漏诊。②显示套叠肠管血流信号时要正确调整仪器， 尽量提高彩色多普勒动脉血流信号的显示率，以求真实反映套叠肠壁的血运情况，为临床治疗提供可靠信息。③发现肠套叠的同时要注意探查有无肿大淋巴结、息肉、肿瘤等。

2.急性肠系膜淋巴结炎 又称急性非特异性肠系膜淋巴结炎，于1921年由Brennenvann首先报告，也称作“Brennenvann”综合征［4］。多好发于7岁前儿童，是小儿腹痛的常见病，常伴有上呼吸道感染或胃肠道症状，多数属于病毒或细菌感染［5］。小肠系膜含丰富淋巴结，小儿淋巴系统发育尚未成熟，屏障性能差，呼吸道、胃肠道病毒、细菌感染常累及肠系膜， 引起肠系膜淋巴结肿大；回盲瓣的关闭使肠内毒素或细菌的分解代谢产物在回肠末端滞留时间较长而易于吸收［6］。因病变主要侵犯末端回肠及升结肠部分区域淋巴结，故以右下腹痛常见，因此肿大淋巴结常位于脐右侧及右下腹［4］。在本组病例绝大部分肿大淋巴结分布在脐右侧及右下腹，与文献报道相符。肠系膜淋巴结炎一般预后良好，但由于肠系膜淋巴结炎多表现为右下腹、脐周痛及腹部压痛，实验室检查无特异性，仅靠病史、临床表现及实验室检查诊断困难，容易被误诊、漏诊。而腹部高频彩超能够清晰显示由肠系膜淋巴结炎引起的肿大淋巴结，并能观察治疗前后淋巴结数量及大小变化，彩色血流信号改变，是小儿急性肠系膜淋巴结炎辅助检查的首选方法。

3.小儿急性阑尾炎 急性阑尾炎是小儿常见的急腹症，临床常表现为转移性右下腹痛，发热、血白细胞增高，中性粒细胞比例增高。由于病程进展较快，腹部体征不典型，且出现迟，较成人更易发生穿孔，同时大网膜发育尚不健全，不能很好的包裹局限炎症，穿孔后更易形成腹膜炎，因此对急性阑尾炎早期作出正确诊断对预后有重要意义。正常阑尾受其内部及周围肠道气体干扰显示率不高，当阑尾有炎症时，阑尾充血、水肿、化脓，周围有大网膜包绕，使阑尾与周围组织形成了明显的影像差异， 构成了阑尾显像的病理基础。患急性阑尾炎时， 阑尾及其周围组织炎性充血，形成比正常人多的彩色多普勒信号。本组16例阑尾炎患者，12例超声表现为阑尾肿大，阑尾增粗，图像清晰，形态尚规则，部分阑尾腔内可见液性暗区、周边有积液。阑尾壁内有中等或较丰富血流信号。12例中8例为单纯性阑尾炎，4例为化脓性阑尾炎。3例表现为右下腹低回声团，阑尾结构显示欠清，形态不规则，表现为低回声团，内部回声不均，其中2例为穿孔性阑尾炎，1例为坏疽性阑尾炎。1例超声检查于阑尾区未探及明显肿块，临床诊断为单纯性阑尾炎，考虑为阑尾肿大不明显，患儿哭闹肠气较多所致。

参考文献

［1］孙 斌，陶 静，初洪钢，等．浅表淋巴结病变的声像图特征及病因分析［J］.中华超声影像学杂志，2001，10(11)：679-681．

［2］林 腾, 郑宝群,赖志鸿.小儿急性阑尾炎的高频及彩色多普勒超声诊断和分型［J］.中国超声诊断杂志, 2005,6(8):600-603.

［3］李文益.儿科学［M］.北京：人民卫生出版社，2006：174-176.

［4］吴瑞萍，胡亚美，江载芳． 诸福棠实用儿科学［M］.6版 .北京：人民卫生出版社，2000：1304.

［5］秦玉明，贲晓明．儿科症状鉴别诊断学［M］.北京：科学技术文献出版社，2009：330-331．

［6］史晓龙， 周国平． 小儿肠系膜淋巴结炎的超声诊断［J］. 临床超声医学杂志，2002，4(1)：49．

(收稿日期：2011-07-02 修回日期：2011-07-15)

(编辑：崔群飞)