特殊类型的外科急腹症诊治思路

摘要：在外科急腹症诊治过程中，有时会遇到一些患者伴随特殊内科疾病或伴随其他特殊状态，如妊娠状态、器官移植后状态，还有一些特殊情况如老年、小儿及精神病患者。以上情况的伴随造成医生在临床工作中常遇到诊断困难和治疗棘手的问题，有时需要果断决策积极手术，有时则需要相对保守严密监测，笔者在此结合文献谈谈自己的体会。

关键词：特殊类型；外科急腹症；诊治思路

急腹症是以腹痛和腹部压痛为主要特征的一组疾病总称。临床发病率高，其病因复杂，病种多，具有起病急、发展快、变化多、病情重、危害大的特点，需要早期诊断和急诊处理。在临床工作中有时会遇到一些患者伴随特殊内科疾病或其他特殊状态，如妊娠状态、器官移植后状态，还有一些特殊情况如老年、小儿及精神病患者等。以上情况的伴随造成医生在临床工作中常遇到诊断困难和治疗棘手的问题，容易出现误诊、漏诊、治疗不当，将会严重伤害患者健康，甚至造成不良后果。

1 临床资料

举一个真实的例子：患者，女，30岁。自述妊娠4月余，近日腹痛不止，送入我市某医院就诊，入院检查未发现丝毫普外科疾病痕迹，透视也未查出疼痛的原因。接诊医师根据情况建议转产科进一步检查和治疗。转入产科医师给予常规止痛保胎处理4h该患者流产并休克。请普外科会诊，完善相关检查诊断为阑尾炎穿孔并急性腹膜炎，经全力抢救虽保住了患者的性命，但却因阑尾炎症刺激子宫浆膜引起子宫收缩，诱发流产，留下了终身的遗憾。为此患方向医院提出赔偿30万，经9次商谈，最后赔偿10万。

教训：为什么第1次接诊后没有严密观察病情及复诊，导致较长时间漏诊，延误了手术时机直至诱发流产。如果不请普外科会诊还不会发现，所以对特殊状态的外科急腹症而言"时间就是生命、责任重于泰山"，我们应该认真总结。

2 临床常见特殊类型的外科急腹症

在外科急腹症诊治过程中，有时会遇到一些患者伴随特殊内科疾病或伴随其他特殊状态，如妊娠合并外科急腹症（急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎）、外科急腹症合并血液系统疾病、老年患者急腹症、小儿急腹症、精神病患者急腹症、器官移植患者急腹症 。临床实践中需要迅速明确地作出诊断，并决定是否手术干预和其他恰当的治疗。而正确的处理需要建立在正确的诊断基础之上，正确诊治的得出，需要强调的主要手段仍然是遵循一般外科急腹症的诊治原则和要求。

3 诊断原则和要求

一般情况下，急腹症于手术前可明确诊断，以上特殊类型的外科急腹症患者在病史询问和体格检查时往往不容易获取阳性结果，误诊率也高。故对此类急腹症的及时正确诊断与治疗，不单纯取决于业务技术，往往需要医生对患者有高度的责任心，才能认真仔细地观察患者，提倡亲临第一线查看患者，客观全面地掌握病情资料，避免主观片面，要善于分析各种检查结果，抓住主要矛盾。正确诊断的得出，需要强调的主要手段仍然是对详细的病史询问和细致的体格检查。

病史是打开诊断门户的钥匙，正确的临床诊断取决于仔细及完整的病史，疼痛的开始时间，疼痛的位置，疼痛的特性及位置的改变都非常重要。要抓住重点，有针对性，但又不能遗漏重要内容。包括问病程、问呕吐、问有关症状、问诱因、问既往史、问月经史、问诊疗经过等。

体格检查是诊治思维的客观依据，应遵循一般外科急腹症的腹部检查基本要求。但对于小儿、老年、精神病患者来说这方面难以实现，在问病史时诉述不确切、指征不典型，或不能配合相关的体格检查，不能真实反应基本的严重程度。合并妊娠、内科血液系统疾病器官移植患者会影响体格检查的阳性结果，对于手术风险的评估、时机的选择以及术后的处理均产生不同程度的影响。特别是血液系统疾病，可存在腹痛为表现的临床症状，容易造成诊疗过程中的误诊、误治。此时可结合临床实践及以上内容对急腹症患者行辅助检查时要有选择性，要遵循迅速、准确、安全的原则，不要过分依赖复杂的检查。临床上常选择实验室检查、普通X线的检查、腹平片、腹部透视、腹部B超、CT、及腹腔镜的应用。 其次要排除非外科的疾病：一般来讲腹痛持续6h以上者，大多数属于外科急腹症，外科急腹症一般病情重，部位明确，病变处往往有压痛，腹式呼吸常受限或消失。先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者往往属外科急腹症，反之多为妇科、内科、神经科、皮肤科急腹症。急腹症最基本的目的是要决定是否需要手术及其他恰当的治疗措施[1]。

4 处理原则

对于特殊类型的患者，严密观察和随诊，反复检查分析，再次注意连续观察，在发展变化的过程中去鉴别疾病，对于一时不能确诊而病情又有危险的患者不要轻易放过。在未确诊的观察期间，边严密观察、边进行必要的处理。要做到"四禁"（禁食、禁用止痛剂、禁用泻药、禁止灌肠）和"四抗"（抗休克、抗腹胀、抗感染、抗水电解质紊乱）。

特别是妊娠合并外科急腹症、小儿急腹症、老年急腹症、精神病患者急腹症、器官移植患者急腹症，在选择手术和术式方案时要谨慎，虽然以上特殊人群并非是手术禁忌症。必要时与相关科室密切商榷，尽可能选择安全有效低风险的治疗措施。尤其是对妊娠期合并急腹症，在保守治疗无效的情况下可选择手术治疗，妊娠中期是最佳手术时机，有研究统计此期手术，胎儿死亡率﹤5%[2]妊娠早期手术增加流产率，且药物、麻醉科能影响胚胎，妊娠晚期增大的子宫影响手术。

特殊类型的的外科急腹症是临床常见多发病，病情错综复杂，影响患者健康，甚至导致死亡。疾病和死亡是生命的特征。医护人员在一个千疮百孔的体系努力控制患者的症状，减轻患者的痛苦关注疾病的预防和治疗的同时肩负着巨大的压力和相关风险，为注重贴近临床需要，认真总结临床急腹症的诊治思路，结合实践逐步形成明晰的临床思维，不能固步自封，满足于书本上的知识，对于任何疑点和不能解释的问题，都要当作新课题去探索，达到减少误诊率、处理错误及不当的发生，提高急腹症的诊治水平。

参考文献：

[1，2]金中奎.外科急腹症诊断思路[M].北京：人民军医出版社，2010，6.

编辑/哈涛