分级诊疗推进中的经济学思考

摘要：“医疗服务”作为一种特殊的商品，关系到我们每个人最切身的利益。医疗资源总量不足、布局不合理，以致“看病难”问题日益突出。分级诊疗正是解决这个特殊“商品”的市场问题而提出的。本文试图从经济学的角度分析我国的医疗服务市场存在的问题以及问题产生的原因，进而针对性地提出解决方案，为分级诊疗的顺利推行提供理论参考。

关键词：分级诊疗；医疗资源；医疗服务；基层医疗机构

一、引言

分级诊疗是国家为改善目前就医秩序、优化配置医疗资源、完善基本医疗卫生服务的一项重要举措，包含了基层社区首诊、分级就诊、双向转诊等内涵。分级诊疗的推行和实施，目的是促成“小病在基层，大病进省市，康复回基层”的有序就医形势，终极目标是居民自发的有序就医，让更多的中小医院成为医疗服务市场供给的主体。从经济学角度来说，分级诊疗推进的过程是优化医疗资源市场配置、有效引导医疗服务市场供需、进而建设“可及、公平、高效”的医疗服务市场的过程。

二、我国医疗服务市场存在的问题

我国目前医疗服务市场呈现出的特征与寡头垄断市场相类似，即在一定区域内，少数数量的大型医院占据了主要的医疗服务市场，市场的竞争格局主要是大医院之间的竞争，小医院完全无力抗衡。阮敏也在研究中指出，我国医疗行业属于原子型市场，市场的竞争程度应很高，但现实却呈现出寡头垄断市场的行为和结果。寡头垄断市场既包含垄断因素，也包含竞争因素。但相对而言，它更接近于垄断的市场结构。

在分级诊疗体系下，我们可将医疗服务市场的“产品”简单的看成两类。一类是针对普通病症，一类是针对疑难病症。小型医院和一般基层医疗机构只提供针对普通病症的诊疗服务，而大型医院既提供针对普通病症的诊疗服务，又提供疑难病症的诊疗服务。目前的现实情况是大医院的大量尖端医疗资源都用于普通病种的治疗。每个大中型城市里，都是由几个大型医院“承揽”下市里大部分门诊及住院服务。小医院和社区医院虽然具备了很多便利的条件，却苦于无法“招揽”病人，表面上是供过于求，处于医疗资源的浪费中；而大医院的主要精力和时间都要忙于应对普通病症的诊治，严重供不应求，高端医疗资源也处于一种实质浪费中。

理想的医疗服务市场应该是能充分体现效率和公平的市场，而不是一个垄断的市场。理想的医疗服务市场是金字塔型的，广大的基层医院处于金字塔的底部，居民的大部分疾病，即所谓的普通病和常见病，都可以在基层医疗机构得到诊治。诊疗难度较大的病种和对医疗设备要求高的疾病则需要在大中型医院和特色专科医院诊治。这样，处在金字塔顶端的、技术力量雄厚、汇聚业内高尖端人才的大型医院，可以集中资源和精力进行重病、疑难病的全力诊治，并有充分的时间和精力进行科研和教学，促进医疗技术的不断提高。

三、问题产生的原因分析

1、基层缺乏“优质产品”

在分级诊疗体系下，基层医疗机构作为居民健康的“守门人”，需要为居民的常见病和慢性病以及病后康复提供医疗服务，同时还要做好传染病预防、健康教育普及和健康档案管理等工作。而现实却是基层医疗机构无法提供优质的医疗服务，这也是我国医疗市场供需失衡的根本原因。基层医疗机构向来被扣上“缺医少药”的帽子。医疗技术水平不高、人员素质参差不齐、医疗设备不够先进、药品种类少，这些都是我国目前乡镇和社区等基层医疗机构最普遍也最令人头疼的问题。长此以往，社区和乡镇医院只能陷在自身的恶性循环中，难以有所突破。

2、品牌效应加剧市场失衡

由于医疗服务市场存在信息不对称，且医疗服务这种“商品”的特殊性，导致人们在选择医疗服务时会充分考虑“品牌”。我们选择医疗服务比选择其他衣食住行相关的商品都要慎重，通俗的说就是“没有人愿意拿生命开玩笑”。疾病的诊断是否准确、治疗是否到位及时，这些都不容有半点疏忽。大医院有最好的医疗设备、最优秀的医务团队、最前沿的医疗技术等等，这些共同形成了医疗服务的“品牌”。品牌常常是区分优劣的标志，这种标志能提供货真价实的象征和持续一致的保证。在医疗服务市场，不论患者的经济水平怎样，也不论便利条件如何，只要在可承受的范围内，人们还是趋于选择有“品牌”的医疗服务。所以，这种对“品牌”的一味追求也在很大程度上限制了基层医疗机构的发展。

3、价格调控作用不明显

在新医改政策的推动下，越来越多的省市启动了破除“以药养医”的改革，实行了药品零差率销售；加上现在城市居民基本上看病都有医保，大部分费用可通过医保支付或报销，而且各级医院的医保报销比例也没有拉开明显的差距。对于普通病症诊治，选择大医院还是小医院，实际作用于个人的“价格差异”并不十分明显。在这种情况下，大医院往往是更好的选择。

四、相关对策研究

1、优化基层医疗服务供给

《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）指出强基层为完善分级诊疗服务体系的工作重点。强基层作为分级诊疗推行中最重要的环节，就是提高基层医疗服务的“质”。“质”提高了，老百姓心甘情愿的去购买社区的医疗服务，而不是仅仅依靠强制手段“逼迫”老百姓去购买“低质”医疗服务。

提高基层医疗服务水平，是一个长期的过程。医疗资源的获得可以通过自身积累和外部输入两种方式。从自身方面来说，适当提高基层医疗服务人员的准入门槛，与大型医院实行联合培养机制，加强后续培养和教育，把好社区医生的“质量关”以及负责其后续技能的不断提高。另外提高基层医疗服务人员的收入水平，使基层医疗服务人员获得职业认同感，缩小与大医院的待遇差距，是基层留住人才的可靠保障。外部输入资源主要可通过城市大医院的优质医疗资源下沉。医联体、医疗帮扶以及医疗机构的纵向合作都是较为常见的形式。其中医疗帮扶是一种较为直接和相对容易操作的模式，可通过签订协议明确双方的责任和义务，进行“以大带小、以强带弱”的医疗帮扶活动；建立医联体能充分实现医疗资源共享和统筹利用，是分级诊疗体系的有力载体，且医联体可以基于多种方式的灵活合作；医疗机构的纵向合作，可以充分利用各自资源优势，也是基层医疗机构吸纳大医院优质医疗资源的一种方式。鼓励医生多点执业目前正在逐步推广中，相信不久之后基层医院也有名医坐诊。

除了人才和技术的输入，还要有强大的资金作为后盾。资本的投入可通过加大政府财政投入和吸收社会投资的方式。社会资本投资医疗领域并不少见，但一般在高端医疗领域和特色专科领域比较成功。怎样将社会资本吸引到基层医疗领域，是一个需要创新和更多优惠政策支持的大工程。

“拧正”大医院的扩张方向，可以实现资金、人才和技术的一步到位。现在很多大医院仍在不停的新建院区，盲目扩张。这样导致大量的优质医疗资源又涌向大医院，与分级诊疗的目的相悖。大医院有足够的医疗实力和资金实力，扩张是获得发展的途径，但“拧正”大医院的扩张方向，政策上鼓励和引导其建立社区分院或者与社区医院等基层医疗机构合作合营，才是明智之举。

2、打造基层医疗服务品牌

打造基层医疗服务品牌，将创品牌和保质量相结合。医疗服务品牌可以通过自创品牌和引进品牌或者两者相结合的方式实现。自创品牌在短时间内不容易做到，但可以学习国内一些连锁的特色的专科诊所或连锁医院的成功案例，比如打造标准化的特色连锁性质的基层医疗品牌。相对于自创品牌，引进品牌可能是更直接见效的方式，关键是加强与大型公立医院的合作。医联体、医疗帮扶、基层医疗机构和大医院的纵向合作等都可以作为品牌引进的方式。另外，好医生是医疗服务的“活招牌”，鼓励医生多点执业，也可以将品牌带到基层。

3、增强价格机制调节的作用

价格和收入的调整一般对医疗服务有较显著的影响。刘丽娜等人在研究中得出城市地区的价格弹性系数和收入弹性系数分别为-0.518和0.600，农村地区分别是-0.498和0.298。大多数国内外研究都显示医疗价格弹性位于-1到0之间。价格弹性较为显著对制定医疗服务政策有明确的指导意义。价格调节方式可分为两种，一是相同医疗服务在不同层级医院进行区别定价；二是发挥医保经济杠杆作用，包括拉大不同级别医疗机构的报销比例、提高社区首诊和经社区转诊患者的报销比例、对转诊患者采用累计起付线政策等。

4、鼓励医疗服务“产品创新”

分级诊疗最终目的是建成效率与公平的医疗服务市场，而效率和公平的市场离不开竞争。“产品创新”需要营造基层医疗服务的竞争氛围，改变医疗服务理念。基层医疗机构一般都有地理上便利的天然优势，服务范围相对较小，易于做好各项健康宣传和掌握居民的健康情况，提供特色性和针对性的创新医疗服务产品，从而变“被动消费”为“主动消费”，提高居民的整体健康水平。

家庭医生的推广，可视为医疗服务产品形式创新的一种。家庭医生这个概念并不新，很多发达国家都已实行家庭医生制，国内在北京上海成都等地也已经试点推广。家庭医生制度一般在医疗条件发达的国家发展的较为完善。我国基层医疗服务人员素质与国外的全科医生存在较大的差距，所以当前提高医务人员自身素质是关键。家庭医生制度推广的前提是要建立在居民对医生的服务水平充分信任的基础上，否则也是仅仅流于形式，满足政策的最表面的“愿望”。

参考文献

[1] 代英姿、王兆刚：中国医疗资源的配置：失衡与调整[J].东北财经大学学报，2014（1）.

[2] 阮敏：我国医疗服务行业寡头垄断市场行为的制度分析[J].商业时代，2008（8）.

[3] 刘丽娜、徐凌中、王兴州：我国城乡门诊医疗服务需求弹性研究[J].中国卫生经济，2006（7）.

[4] 范素芳、于永娟：加快推进分级诊疗制度建设的对策研究[J].中国农村卫生事业管理，2015（4）.

（责任编辑：郭亚娟）