论中医医疗服务合同

摘 要：中医医疗服务合同在合同自由原则的运用、合同内容的确定、违约责任的认定、合同的变更及解除等方面具有其独立的特点。因中医诊疗方式的特殊性，患者享有更多的合同自由。中医诊疗服务的标准具有不确定性，因此，违约责任的存在范围受到限制。在司法实践中，患者可依其单方意思变更及解除医疗服务合同。

关键词：中医医疗服务合同；医疗服务合同；西医

中图分类号：D923 文献标识码：A 文章编号：1008-4428（2016）06-103 -02

正如中医与西医的分野一样，医疗服务合同应当进一步区分为中医医疗服务合同与西医医疗服务合同，由于现实的“西胜中衰”缘故，医疗服务合同一般指向的标的为西医医疗服务。中医医疗服务与西医医疗服务存在本质上的区别，实为人对事物的认识方法上的区别在医疗领域的反映。中医属于“形而上”的宏观医学，西医为“形而下”的微观医学，并由此决定了中西医对人的健康和疾病的诊断与治疗方式的不同。中医与西医既有共性又有个性，因此，不宜一概以“医疗服务合同”加以规制，应注重各自特点的不同而区别对待，实为中医事业健康发展的必经之路。从合同的角度看，医疗机构提供的医疗服务具有客体上的差别，依不同标的类型的医疗服务合同，医疗机构负有的合同义务以及注意义务等方面存有差别。

一、中医医疗服务合同的特点

正因中医与西医的分野，决定了中医医疗服务合同应作为一种独立类型的医疗服务合同。医疗服务合同属于服务合同的一种类型，是指患者与医疗机构达成的，旨在为患者治病保健，由医疗机构提供诊疗服务，患者支付相应医疗服务费用的有偿服务合同。以实现治病保健为目标的医疗服务，由于思维方式及哲学根底的差异，中医通过调节人体藏象系统五行场的动态平衡，其彻头彻尾为一生命观念，而西医通过几近修理病变部位的方式消除不良症状。较之西医医疗机构配备复杂的仪器设备，中医医疗机构主要采取医师坐堂望闻问切方式，服务相对简便。因诊疗理论和技术方法的不同，中医医疗服务合同具有独特的法律特征。

医疗服务合同作为诺成、不要式、双务以及有偿合同，在分析其缔约、选择相对人、内容与形式、变更以及解除等方面是否自由的问题上，不可无区分。缔约自由，即依当事人的意思决定是否订立合同，法律不加干预。谓医疗服务合同缔结的不自由：其一，从医疗保障制度出发，医疗资源的不合理配置、医保覆盖地域差距以及医疗费用报销比例的不统一等因素限制了患者选择诊疗服务机构的自由，当然，患者不考虑经济因素而自费医疗的除外；其二，基于医疗机构治病救人的职业使命，其负有缔约的道德义务，此外，在遇有危急病人时，医疗机构须采取必要急救措施，不得拒绝急救处置。在医疗保障不均衡的现实下，患者选择医疗机构的自由受到限制。医疗服务合同以医疗服务行为为内容，非以病症的治愈结果为内容，因此，医疗机构提供预防、保健服务属于医疗服务的范围。就医疗服务合同的内容而言，作为患方支付医疗费用的对价的诊疗行为具有阶段性特点，先采取一定诊断手段确定病情病因，后依不同病情采取适当的治疗措施，检查、治疗措施的采取得由医疗机构向患者作出适当说明后，由患者自行决定是否采纳。因此，医疗服务合同的内容为医疗机构依据患者的诉求作出建议后，由患者最终决定，医疗机构在合同内容的确定上具有主导地位，并由此带来医疗服务内容上的不确定性。在合同的形式方面，当事人可以采取书面、口头或者其他形式订立，医疗单据作為证明医疗关系存在的证据以及医保报销凭证，其本身并不表明医疗服务关系的成立须采取书面形式。基于医疗服务的特点，合同成立后履行前，患者可以单方面变更或解除合同，是为医疗机构在确定合同内容上的主导地位之矫正，应当充分尊重患者的诊疗选择权。

订约自由作为产生竞争的前提条件，对于促进中医药事业发展具有重要作用。中医医师根据中医药理论，结合自身实践经验，对病症加以辩证分析，并运用药物或非药物治疗方法，祛除病症。就诊中医的患者大多有选择中医医师的倾向，经验丰富、医术水平高、服务到位的中医，自然更具有竞争优势。中医诊疗疾病具有同病异治、异病同治的特点，因此，对中医医疗服务合同内容的确定具有更多的选择，当事人尤其是患方在确定合同内容上具有更大的自由空间。合同自由原则在中医药立法上的体现，如对中医诊所设立的限制，有代表建议放开其准入，由中医诊所提供竞争性服务，能赢得患者信任的中医诊所会获得更多的缔约机会，反之则淘汰。另外，赋予中医诊所平等的地位，对于扩大患者选择医疗机构的自由以及中医药创新具有重要意义。

二、中医医疗服务合同当事人的权利与义务

（一）患方的权利与义务

患者作为医疗服务合同之一方当事人，享有诊疗知情权、诊疗选择权、损害赔偿请求权以及对合同变更与解除的权利，同时，负担支付医疗费、配合诊疗的义务。医疗机构应就患者的病情、拟将采取的医疗措施、医疗风险等如实告知患方，对患者提出的疑问应及时准确地解答，同时应避免对患者产生不利后果。医疗机构应将拟采取的检查措施、治疗方案向患者说明，患者得自愿选择具体检查治疗技术。因医疗机构的过错导致患者遭受损害时，患者享有损害赔偿请求的权利，同时对请求权的要件事实依法负担举证责任。基于医疗服务合同的特殊性，其内容的确立具有时间上先后顺序，同时对合同的履行具有及时性特点，因此，已经成立的医疗服务合同，在合同尚未履行前，可依患者单方的意思表示而变更、解除。这是非常必要的，不同于一般合同，医疗服务合同中当事人的地位事实上并不平等，赋予患者对合同有限的形成权实为对不平等状态的矫正，同时，基于对人的生命与健康的尊重，应保障患者的自主决定权利，因此，在患者已经挂号或支付某项目医疗费用后，医疗机构不可强制其履行合同。作为有偿服务合同，患者应及时支付相应医疗费用，支付方式及数额依照国家相关法律法规及政策确定。医疗服务合同以治病保健为目的，患者应当积极配合医疗机构的适当诊疗活动，如实告知病情、遵医嘱等对合同目的的实现具有重要影响。因患方的原因不能配合诊疗时，并由此导致医疗纠纷的，医疗机构可援引为责任抗辩事由。

（二）医疗机构的权利与义务

医疗机构依法享有收取医疗费用的权利、请求患者配合诊疗的权利。有学者认为医疗机构享有治疗主导权，笔者并不赞同此说。医疗机构要求患者做各项检查、治疗时，应当充分尊重患者的意见，医疗机构对检查手段、治疗措施的范围的确定上具有主导地位，且中医与西医的检查、治疗各具特色，不宜由单方确定合同的此种内容。

医疗机构依据合同以及诚实信用原则负有给付义务、告知说明义务、保密义务以及保护义务。医疗服务合同的主要义务为医疗机构提供诊疗服务的行为，未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者遭受损害的，医疗机构依法应承担赔偿责任。为取得患者有效的承诺，医疗机构应将患者的病情、检查手段、医疗措施以及医疗风险等事宜如实告知患者，并及时准确解答其疑问，同时，应避免对患者产生不利影响。遇有患者的病情超出医疗机构所能诊治的能力范围时，医疗机构负有转诊指示的说明义务以及转诊运送义务。医疗机构对其实施诊疗活动过程中所获知的有关患者及其家属的个人隐私，负有保密义务，不得泄露其个人信息。医疗机构对患者的病历资料负有制作、妥善保管的义务，病例资料的记载应当真实、准确、完整。病例资料必须由医师亲自制作，同时按照规定予以封存保管，并应患者的要求提供相关查阅、复制服务。此外，按照有利于实现合同目的以及诚信原则，医疗机构有义务提供安全、安静、舒适的医疗服务空间。

三、医疗侵权责任与中医医疗服务合同的违约责任

违约责任指合同当事人不履行合同约定的义务，或者履行义务不符合约定时所应承担的不利后果。医疗服务合同的内容具有不确定性，根据患者病情的差异以及诊疗措施的不同而有所不同。根据医疗服务合同内容的确立原理，医疗机构未將已经采取的相关诊疗活动提前告知患者，而致使患者遭受损害时，医疗机构应当承担医疗伦理损害的侵权责任。医疗服务合同内容的确定以患者的知情与选择为要件，当患者未对拟将采用的诊疗行为作出认可与选择时，合同双方当事人的约定并不明确，医疗机构擅自采取未加约定的诊疗活动时，实为一种侵权行为，因医患双方的约定并不存在，违约责任无从谈起。

当患者对诊疗活动的内容作出选择时，医患双方无需就诊疗服务的水准加以约定。法律规定医疗机构应尽到与当时的医疗服务水平相应的诊疗义务，即一般医务人员负有的合理的谨慎义务。判断是否尽到诊疗义务，一个重要的方面即是判断诊疗行为是否符合当时的诊疗规范的要求，但诊疗义务的要求明显不能被诊疗规范所完全体现。在学理上，将医师未尽到诊疗义务致使患者遭受损害称为医疗技术损害。由此观之，可将医疗机构提供的医疗服务分为诊疗义务服务与诊疗能力服务，违反诊疗义务致损时，应承担侵权责任；不具诊疗能力时，不承担侵权以及违约责任。因此，具有较高较好的诊疗能力的医疗机构，自然会备受患者青睐。

在中医诊疗服务中，因其服务的“激烈”程度较西医轻，对患者产生损害的主要因素为中医药物致害，医师对药物的药理药性的把握，在一定程度上依赖于中医医师的临床实践经验，因而中医诊疗的医疗水平因时因地因人而异。目前，我国存在大量通过师承方式或自学方式学习中医的人员，医术水平参差不齐，但其从事医疗活动须遵守基本的诊疗义务，并应努力展现自身的医疗服务能力，以求获得更多的缔约机会。

医疗服务合同缔结后，患者应享有随时变更及解除医疗服务合同的权利。患者变更、解除合同的自由源于医疗服务的阶段性特征以及对患者人身自主权的尊重，如挂号后，患者可以要求退号，即医疗服务合同已经合法有效成立，患者仍可单方决定合同的存续，而医疗机构却不可享有此种权利。基于医疗服务的及时性特点，患者未及时支付相应医疗费用的，医疗机构可依据合同主张违约责任。患者违约责任的承担方式原则上限于继续履行，一般不涉及赔偿损失以及违约金问题。

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作者简介：

李小龙，男，四川南充人，中国青年政治学院法学院硕士研究生，研究方向：民商法学；

李红蛟，男，四川南充人，四川省南部县人民医院。