腹腔镜下肝叶切除治疗肝胆管结石应用体会

【摘要】 目的：探讨腹腔镜肝切除（LH）在肝胆管结石手术治疗中的应用体会。方法：回顾性分析2009年1月-2014年10月笔者所在医院收治的35例施行完全腹腔镜肝切除术患者手术时间、术中失血量及术后并发症等。结果：33例手术在腹腔镜下完成，1例断肝时损伤肝中静脉较大分支难以控制出血而中转开腹，1例因肝内结石处理困难中转开腹。手术时间150～405 min，平均208 min，术中出血量50～1000 ml，平均325 ml，术后住院5～21 d，平均10.5 d，无围手术期死亡及严重并发症发生。结论：对于有选择的肝胆管结石患者，合理运用腹腔镜肝切除技术，既符合结石治疗原则，又安全且微创。

【关键词】 腹腔镜； 肝切除术； 肝胆管结石

中图分类号 R575 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2015）16-0133-02

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.16.077

肝内胆管结石占胆石症的20%～30%，是我国肝胆疾病中的常见病，肝部分切除治疗肝胆管结石疗效确切，是近远期效果均较为理想的方式。自从1991年由Reich等[1]完成世界首例腹腔镜下肝部分切除术，这一技术被逐步运用到肝脏良恶性疾病的治疗并日臻完善。本文收集整理2009年1月-2014年10月笔者所在医院对35例肝胆管结石患者施行完全腹腔镜肝切除术的资料，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

35例患者中，男15例，女20例，年龄29～65岁，平均50.3岁；病史5～25年，多表现为反复右上腹疼痛伴畏寒发热；其中3例术前有胆囊切除，胆总管探查的手术史。经CT、MRCP等影像学检查，考虑为肝内外胆管结石、肝内结石集中肝门一级胆管和左右较为扩张之Ⅱ级肝胆，且不合并肝门胆管的明显狭窄，左外叶/左肝萎缩，右肝代偿肥大；所选择病例肝功能均为Child A级。手术方式：19例行左肝外叶切除，14例行左半肝切除，2例行包括Ⅰ段的左肝切除。

1.2 手术器械

30度腹腔镜，5.1 mm Olympus胆道镜及网蓝，强生超声刀、双极电凝、高频电刀、强生Endo-GIA线型切割闭合器。

1.3 手术方法

患者气管插管全身麻醉，头高脚低平卧分腿位或膀胱截石位，术者位于患者两腿间，于脐上1 cm戳孔建立CO2气腹，观察腹内情况并建立操作孔。如行左肝叶切除，位于左右锁骨中线肋缘下约2 cm建立12 mm主操作孔，根据情况加剑突下操作孔；判断肝叶切除难度，决定是否行血流阻断，离断肝圆韧带和镰状韧带，用吸引器、分离钳和电钩锐性结合钝性解剖肝十二指肠韧带，解剖出肝固有动脉、左肝动脉或右肝动脉，对相应肝段动脉上钛夹切断，游离出门静脉左、右分支（如游离困难，可考虑以超声刀切开肝门板前方部分肝实质），游离肝脏，离断冠状韧带和三角韧带，显露肝上下腔静脉前壁，确定切肝平面。

以肝缺血分界线作肝预切除线，超声刀辅以Endo-GIA切割闭合器离断左肝外叶/左半肝，双极电凝和氩气刀止血，所遇2～3 mm脉管钛夹夹闭，较粗者长钛夹夹闭或缝扎，扩张肝管并有结石敞开以清除结石后再夹闭或缝扎；确认无结石可以与肝蒂血管一起处理；经肝断面及胆总管切开探查，清除结石，应用胆道镜取出左右肝管﹑胆总管残石，处理肝断面。

2 结果

本组35例患者中，33例手术在完全腹腔镜下完成，1例断肝时损伤肝中静脉较大分支难以控制出血而中转开腹，1例因肝内结石处理困难中转开腹。手术时间150～405 min，平均208 min，术中出血量50～1000 ml，平均325 ml，术后住院5～21 d，平均10.5 d，无围手术期死亡及严重并发症发生。术后2例肝断面出现小量胆漏，经腹腔引流后痊愈，2例行胆道镜残余结石取出术。

3 讨论

目前肝内胆管结石公认的的治疗原则是：去除病灶、解除狭窄、取净结石、通畅引流[2]。对于局限于肝段或叶的肝内胆管结石，规则性肝切除是近远期疗效均较为理想的治疗方法。随着腹腔镜手术技术的完善与内镜下肝切除器械的飞速发展，腹腔镜下肝部分切除已变得越来越安全和便捷。

病例的选择。然而，肝胆管结石自身的特点，即使对于富有经验的肝胆外科专家，在挑选病例时仍需慎之又慎。肝胆管结石患者，多有反复炎症发作病史，腹腔内粘连严重，伴随肝内结石而来的肝脏肥大、萎缩变形，肝门旋转移位，肝门区血管海绵样变性，以及复杂的肝门区血管、胆管的解剖变异，合并或轻或重的肝硬化，肝门胆管的狭窄畸形，使得即使开腹手术处理起来亦十分棘手。谨慎的病例选择，对于提高手术成功率，增强手术者的信心十分重要。

本院选择的标准主要为：肝内胆管结石集中边缘肝段（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ）或一侧肝叶（如左半肝、左肝外叶或右肝后叶）；病侧肝相对萎缩；肝功能Child-pugh分级；A级；年龄<70 岁；无上腹开腹手术史或仅有LC等对于局部解剖影响不大的手术史。对于肝门合并狭窄畸形者，因解除之十分困难，严重时需要行胆管整形等处理，不宜考虑。结石广泛而弥散者，取石处理亦十分困难[3]。

肝血流阻断的方法：出血和止血一直是肝切除发展史上的重点。腹腔镜手术由于术野的特殊放大作用，术者对于出血的耐受能力远低于开腹手术，腔镜下处理出血亦甚为困难。同时，高压气腹使得肝静脉破裂后空气栓塞危险亦大大增加。

入肝血流的阻断尤其是区域性阻断为腔镜肝切除的主要方式。因腹腔镜切肝过程耗时较长，传统的Pringle阻断不宜选择。早期笔者采用电凝钩或超声刀、直角分离钳钝锐相结合分离血管。强调在肝十二指肠韧带内平行血管操作，切断血管两侧疏松结缔组织，避免盲目暴力撕拉。解剖肝动脉时尽可能靠肝门解剖肝左动脉/肝中动脉；丝线结扎或钛夹夹闭后切断之便于门静脉显露。门静脉位置深，左右分叉部位置较高，解剖较困难，首先分开肝管与门静脉间隙，胆管可以用纱带悬吊以利门静脉显露。门静脉分离强调进入其血管鞘中游离，平面易于掌握且速度快。在门静脉左支分离时应注意发自其主干后壁的尾状叶支，慎勿损伤。门静脉右干肝外行程较短，解剖难度更大。肝门区解剖出血主要出现于门静脉，一旦发生，慎勿慌乱，盲目钳夹、电凝可能导致难以处理的血管损伤，经验不足时宜及时中转。

Couinaud于1957年提出肝门板的概念，Galperin等[4]报告了经Glisson系统外分离肝蒂的技术，将肝门板分离技术应用于肝胆外科手术中。国内范国勇等[5]将这一技术应用于腹腔镜下肝切除，共报道5例，效果良好，且解剖速度远快于常规解剖方法，且对左肝或右肝的阻断方向可随时调整，但技术相对复杂，风险较高，对于这一技术的应用主要集中于开腹手术中。

腹腔镜肝切除时解剖第二肝门，预先阻断肝静脉有利于预防气栓，但必须强调第二肝门解剖的凶险。肝胆管结石患者第二肝门区多因反复炎症增生，局部解剖困难，故笔者并不坚持断肝前一定于肝外分离出肝静脉。实践证明断肝过程即时处理第二肝门肝静脉也是安全和方便的。

对于规则性的左肝外叶切除，甚至血管解剖完全不必要，于预切线上以超声刀切开约1 cm厚度肝组织后，直接引入Endo-GIA线型切割闭合器断肝即可。所需注意的是，对于离断平面胆管内有结石者，必须逐层切开显露胆管，处理结石。

肝切除中的处理：以往医院使用高频电刀结合双极电凝断肝，术野中烟雾弥漫，断肝速度也很慢。目前主流的方式是超声刀辅以GIA线型切割闭合器，可缩短手术时间，提高手术安全性。断肝的关键在于始终沿着正确的解剖平面前进，否则出血明显增多。超声刀切割组织采取少而慢的方式，如有直径超过3 mm血管或胆管，仍应以钛夹夹闭后离断为好。在规则肝叶切除中断肝过程中所遇管状结构一般多为肝静脉肝内分支，在钳夹前必须仔细辨清血管的走行方向，垂直于其引流方向夹闭。切忌于血泊中盲目上夹，使小的静脉破口撕裂增大，为进一步处理增加麻烦。其实，肝静脉属于低压系统，以纱布块的压迫也可以控制相当部分的出血。术中控制性低中心静脉压有助于减少出血[6]。

对于不包括Ⅰ段的左肝切除而言，切肝平面把握较为重要，在肝中静脉平面上的离断应在到达左肝门板上方时及时由矢状位方向转向略倾斜的水平方向切面，以保护Ⅰ段的胆管开口勿伤及。病灶移除后，应仔细检查肝断面，处理小胆漏和出血点。

对于肝外的胆道结石或肝门堆砌而上的结石，可于剑突下的辅操作孔引入大角度肾盂取石钳直视下夹取，余者当以纤维胆道镜处理，故娴熟的胆道镜操作技术对于降低手术残石率甚为重要，较常见的残石区域为左内叶和右前叶下段。由于没有常规开腹手术扪触手感检查残石，故术前仔细读片，对结石的定位、定量判断较为重要，当然术中B超的应用也有所裨益。考虑可能有残石时，可放置较大号T管，以利术后取石。

总之，对于严格选择的肝胆管结石病例，合理运用腹腔镜肝切除技术，既符合结石治疗原则，又安全而微创。手术者需要有较为丰富的肝胆管结石治疗经验和胆道镜技术。当更多的技术理念和设备被引入，相信其适应证会越来越广。

参考文献

[1] Reich H，Glynn F，Caprio J，et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions[J].Obstet Gyneco J，1991（78）：956-958.

[2]黄志强.肝内胆管结石手术方法的选择[J].中国实用外科杂志，1994，14（3）：136-137.

[3]尹新民，沈贤波，易为民，等.腹腔镜区域肝血流阻断肝叶切除治疗肝胆管结石的临床价值（附122例报告）[J].中国内镜杂志，2012，12（18）：1289-1292.

[4] Galperin E I，Karagiulian S R.A new simplified method of selective exposure of hepatic pedicles for controlled hepatectomy[J].HPB Surg，1989，2（1）：119-130.

[5]范国勇，甄作均，陈焕伟，等.腹腔镜经肝门板半肝血流阻断在左半肝切除中的应用[J].消化肿瘤杂志（电子版），2011，2（3）：78-81.

[6]刘哲，张文智，赵向前，等.控制性低中心静脉压在腹腔镜肝切除术中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2011，16（3）：174-177.

（收稿日期：2015-02-07） （编辑：黄新珍）