王清任五逐瘀汤立方遣药规律窥探

【摘 要】目的：阅读《医林改错》及相关文献，对比五逐瘀汤方药组成、配伍及适应，探讨王氏逐瘀汤的立方思路。方法：通过表格列出五逐瘀汤的方药组成及适应症，归纳药物的使用频次，配伍规律及使用病症部位。结果：王氏五逐淤汤坚持三焦分部辩证思想，以气血立论。结论：王氏五逐淤汤基于三焦分部辩证思想，以气血立论，重視活血化瘀药与理气药物的配伍，其血府逐瘀汤运用范围最广。

【关键字】王清任；五逐淤汤；组方规律

王清任（1768-1831）是人人皆知的清代颇有名气的中医大家，临证坚持实践真理的有机统一，既效法于仲景传统学术思想，又敢于突破传统理念的制约，历时数十年著成《医林改错》，其重点阐述了对血瘀证的临床辨治，创造性的提出诸病之原由，皆因血瘀的学术观点，详细阐述了气血理论和瘀血理论；为后世留下了诸多活血化瘀的名方，尤以通窍活血汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤最负盛名，常被后世称为五逐瘀汤。五逐瘀汤构思严谨、组方巧妙，遣药精当，临证效果显著而广为流传。现就王氏五逐瘀汤的组方特点和用药规律，作如下简要分析：

1 组成药物比较

5首方剂用药共计28种。其中活血祛瘀药和活血通络药共计16种，占总药物数目的4/7。6种活血祛瘀药，即川芎、没药、桃仁、红花、五灵脂、牛膝；10种活血通络药，即生地、赤芍、丹皮、当归、延胡、地龙、桂枝、老葱、蒲黄、麝香。其次有枳实、枳壳、香附、乌药等理气药，干姜、小茴香、肉桂等温里药，柴胡等疏肝解郁，解肌清热药，秦艽、羌活等祛风湿药。综上分析可见，王氏活血类方剂的药物构成，以活血药+理气药、活血药+温里药、活血药+清热药的搭配结构多见。精巧的药物搭配治标又治本，从淤血形成的源头，气郁、寒凝、热壅等病理机制入手治疗疾病。方中各药出现的次数，以川芎为最多，为5次；当归、赤芍、桃仁、红花各为4次；甘草为3次；牛膝、延胡索、香附、五灵脂各2次；其余均为1次。其出现次数较多的桃仁、红花、赤芍、当归、川芎、柴胡、枳实、枳壳、生地、甘草等用药，以上出现频次较多的药物与血府逐瘀汤的组方最为接近，药次的使用频率从侧面也反映了血府逐瘀汤临床上影响最大、运用最为广泛的原因之一。

2 适应症比较

王氏所创的这5首活血逐瘀方，适应症较广泛，可运用于内、外、妇、儿、眼、五官、皮肤等各科（详见表2）[1]。其中适应症血府逐瘀汤（19）、通窍活汤（14）、少腹逐瘀汤（8）、膈下逐瘀汤（6），其中以血府逐瘀汤可适应病症最多。

3 讨论分析

3.1 三焦辨证与分部辩证相结合

王清任五逐瘀辈方剂尤注重分部辨证，以三焦辨治为主，针对不同解剖部位的病证采用不同治疗方法，配伍具有相应作用的药物，治疗全身不同部位之瘀血证。如王清任言“在外分头面四肢，周身血管；在内分膈膜上、下两段，膈膜以上，心肺咽喉，左右气门，其余之物，皆在膈膜以下”[1]的三焦辨证思想。

3.1.1治上焦重在以行

头者，用通窍活血汤，“治头面四肢周身血管血瘀之症”。通窍活血汤选用行气活血之品配上行走表之葱姜和芳香开窍通络之麝香，去头面肌表之瘀。麝香为君“通关透窍”[2]，“能通诸窍之不利，开经络之壅遏”[3]。老葱辛散走表力强。鲜姜辛、微温，发汗解表，温中止呕，温肺止咳。辅黄酒煎药更助诸药上行走头通窍之力胸者，用血府逐瘀汤，“治胸中血腑血瘀之症”[1]。血府逐瘀汤由四逆散合四物汤加味组成，其以四逆散理气，四物汤和血，桔梗“治下痢，破血，去积气[4]”，牛膝“能引诸药下行”[5]。诸药合用以达到行气活血、散胸瘀，气血同治之功用。

血府逐瘀汤为胸中血瘀证而设。其适应症可分为两类，一为气血郁于胸中所出现的胸痛、心慌、等胸部症状；另一类为肝气郁结、邪热不得外达所致的头痛，天亮出汗，急躁，晚发一阵热等由植物神经功能紊乱所致的症状。因胸中为主血脉的心脏所居，胸胁为肝经所循行，故血府瘀血汤证实为心、肝气血郁滞证。其方以桃仁、红花、当归、川芎、赤芍等活血药配伍柴胡、枳壳、桔梗等理气宽胸药组成。或可看作是四逆散与桃红四物汤的合方，前者和肝之气血，后者化肝经血瘀。目前在冠心病心绞痛、心律失常、神经官能症、失眠症、癫痫、自发性气胸、胸壁浅静脉炎、食道癌、感染性发热等多种疾病中可见其适应症。

3.1.2治中焦重在以调

胁腹者，用膈下逐瘀汤，治疗肚腹之血瘀症。王氏治“膈下瘀血所形成血块；或小儿痞块，肚大青筋；或肚腹疼痛固定不移；夜卧腹坠”[1]等。膈下逐瘀汤主要用于膈下腹部的瘀血症，应包括肝脾肿大、肝硬化、腹部的良性或恶性肿瘤，并以腹部包块及疼痛而部位固定为主要用方指征。故此方除活血药外，还配伍了既能祛瘀血，又有较强止痛作用的五灵脂、延胡索、丹皮等，同时加入乌药、香附、枳壳等理气止痛药。

3.1.3治下焦重在以温

下焦者，用少腹逐瘀汤，治疗少腹瘀血有积块，疼痛或不痛，或少腹胀满；或经期腰酸少腹胀痛，或月经一月见三五次，连接不断，断而又来，其色或黑或紫，或崩漏兼少腹疼痛，或有瘀血阻滞，久而不受孕等证。“血化于气而成于阴，阳虚固不能生血，所以血宜温而不宜寒”[6]，下焦乃人一身元气化生之所，肾阴阳藏于此，寒凝气血，当温经散寒，通利气血。《素问·调经论》：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”[7]。

此方主要适用于盆腔部位的子宫、卵巢等女性生殖器官的多种疾病。如卵巢肿瘤、子宫肿瘤、子宫内膜移位症、痛经、月经不调、功能性子宫出血、

不孕症、习惯性流产等。其用方指征为少腹部肿块、疼痛、出血。方以温通气血的小茴香、肉桂，配活血止痛的当归、川芎、五灵脂、延胡索、没药，及兼有止血作用的干姜、蒲黄等药物。故此方应用于少腹部的寒凝血瘀证。

3.1.4兼邪重在选药灵活

兼风湿者，立身痛逐瘀汤；身痛逐瘀汤是用于治疗肩痛、臂痛、腰疼、腿疼周身疼痛等痹证的方剂。王氏认为，风寒湿热诸邪入于血脉，使血凝涩，其疼痛若单以祛邪为法往往难以奏效，此时应以桃仁、红花、当归、没药、五灵脂等活血祛瘀止痛药，加祛风湿的秦艽、羌活，以及通经活络的地龙等以治之。

由此可见，王氏虽言逐瘀，亦分上中下三焦治之，并结合兼邪之不同而组方。

3.2 气血理论。

气血理论是中医学中的重要理论，中医学十分强调人身之气化作用。气主煦之，血主濡之，气血的温煦濡养功能正常的发挥，才能使人体的脏腑维持并发挥正常的生理功能。倘若气血的任何一方功能失常，或气血之间的协调出现异常，都会致脏腑功能失调，引起疾病的产生。因此，王清任提出人身之疾病，无论外感内伤，所伤者无非气血，所以治病之要决，在明白气血。对于王氏的五逐瘀汤我们不能单单着眼从活血化瘀角度加以理解，还应该重视王清任对气药应用的理论认知和临床经驗的贡献，加以深入学习借鉴于临证运用。

浅析王清任创立的五逐瘀汤，其大多数方剂均配伍有活血化瘀药物，其变化不大以桃红四物汤为代表，但在这方五首逐瘀汤剂中理气药物变化很大。以理气药物为主要配伍的方剂，如血府逐瘀汤用柴胡、桔梗、枳壳、牛膝升清阳、降浊阴，疏利气机，以理气活血，祛除胸中血府之瘀血；膈下逐瘀汤用乌药、香附、枳壳诸气药，疏利肝胆气机，以祛除膈下之瘀血；少腹逐瘀汤选用茴香、干姜、肉桂等入下焦的辛温辛热之品，以温暖下焦，理气祛寒，使下焦阳气得以通行，以助瘀血之祛除；通窍活血汤中选用麝香、葱、姜之类辛通辛香之品，以通清窍，气行血行，故能通窍活血，这4个方子虽然血药区别不大却因配伍不同的气分药，因而可以治疗不同部位的瘀血。

4 结语

综上分析，王氏5首活血逐瘀方主要从瘀血的部位考虑组方用药，即通窍、血府、膈下、少腹等4方；在考虑瘀血部位的基础上，结合风湿外邪致病的特殊性，加用相应药物立身痛逐瘀汤。同时通过对5方方剂的比较可以看出，血府逐瘀汤在治疗病证的种类均居首位，这正是该方流传最广、影响最大的一个重要原因。这五首方剂是王清任血瘀理论与实践相结合的产物，对促进活血化瘀法的发展作出了重要贡献，作为当代年轻中医学子在学习王氏立方遣药的经验的同时更应该学习其革新精神敢于向未知处求知，创新。

参考文献

[1]王清任.医林改错[M].穆俊霞、张文平，校注.北京：中国医药科技出版社，2011.21-31

[2]李梃.医学入门[M].田代华，金丽，何永，整理.天津：天津科学技术出版社，1999：480.

[3]李时珍.本草纲目[M].陈贵延，整理.北京：中医古籍出版社，1994：549-1167.

[4]甄权.药性论·趋向分类论[M].尚志钧，整理.合肥：安徽科学技术出版社，2006：53.

[5]朱丹溪.朱丹溪医学全书·本草衍义补遗[M].田思胜，整理.北京：中国中医药出版社，2006：65.

[6]李志庸.张景岳医学全书·景岳全书[M].北京：中国中医药出版社，2002：1246.

[7]黄帝内经素问[M].田代华整理.北京：人民卫生出版社，2005：9-121