脑脊液置换联合尼莫地平\地塞米松鞘内注射治疗蛛网膜下腔出血的疗效分析

【摘要】 目的 研究脑脊液置换联合尼莫地平、地塞米松鞘内注射治疗蛛网膜下腔出血(SAH)的治疗作用。方法 将127例SAH患者随机分为试验组和对照组;对照组应用镇静、止痛、药物(EACA、尼莫地平片)等常规治疗方法,试验组在常规治疗的基础上,应用腰穿脑脊液置换和鞘内注射尼莫地平、地塞米松。结果 SAH的头痛症状以及脑积水、蛛网膜粘连、脑血管痉挛等主要并发症的发生率、死亡率,试验组明显少于对照组,经统计学处理,有统计学差异。结论 脑脊液置换联合尼莫地平、地塞米松鞘内注射治疗蛛网膜下腔出血,可明显降低SAH主要并发症的发生率和死亡率,其方法简便,效果可靠,有非常实用的临床价值。

【关键词】蛛网膜下腔出血;脑脊液置换;尼莫地平;地塞米松;鞘内注射;疗效

Analysis of Curative Effect about Combining Exchange of Cerebrospinal Fluid with Intrathecal Injection in Nimodipine and Dexamethasohe(D.X.M)for Subarachnoid Hemorrhage

XIANG Jian-guo,LU Wei.The First People Hospital of PingJiang,HuNan 414500, China

【Abstract】 Objective To examine the therapeutic effect about combining exchange of cerebrospinal fluid with intrathecal injection in Nimodipine and D.X.M for subarachnoid hemorrhage. Methods One hundred and twenty-seven patients were divided randomly into two groups:control group and test group. Both groups were given routine treatment, such as mitigation, acesodyne and medicament, for example, EACA and Tab Nimodipine, but the test group was cured by intrathecal injection of exchange of cerebrospinal fluid and intrathecal injection of nimodipine and D.X.M of treatment additionally. Results The incidence of occurrence and mor-

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作者单位:410400湖南省平江县第一人民医院

tality of headache, bydrocephalus and Cerebral vasospasm in test group werw significantly lower than those in control group, and the difference had statistic value. Conclusion Combining exchange of cerebrospinal fluid with intathecal injection in Nimodipine and D.X.M is a good way on the treatment of SAH which can be widely used in Clinical.

【Key words】 Subarachnoid hemorrhage;Evhange of cerebrospinal fluid; Nimodipine and D.X.M; Intrathecal injection; Curative effect.

蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage, SAH)又称为原发性蛛网膜下腔出血,是最常见的脑血管意外之一;其急性期并发症主要有脑血管痉挛、急性交通性脑积水、再出血等,严重威胁患者的生命和致残后降低患者的生存质量。对临床上怀疑有蛛网膜下腔出血的患者均应进行CT、腰穿、脑血管造影等辅助检查,以求尽早明确诊断,确定出血来源。但在一些基层医院,由于不能做脑血管造影,故不能在发病早期进行动脉瘤栓塞治疗,如何帮助这些患者度过急性期、降低死亡率以及并发症,是基层医院面临的重要课题之一。通过对127例蛛网膜下腔出血的患者分别进行脑脊液置换联合鞘内注药治疗以及常规治疗对照,前者获得了满意的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 病例的筛选参照中华医学会第四届脑血管病会议确定的蛛网膜下腔出血的诊断标准[1]。病例来源于湖南平江县第一人民医院2009年8月至2009年8月收治的127例均经过头颅CT扫描或腰穿证实的蛛网膜下腔出血患者。将患者随机分为试验组和对照组,其中试验组65例男35例,女30例,年龄范围19～68岁,平均40.3岁;对照组62例男性3例,女29例,年龄范围21～67岁,平均39.1岁。两组患者出血范围、出血部位、头痛评分、治疗时机差异均无统计学意义。

1.2 方法对照组患者在急症入院后仅采用常规治疗,包括绝对卧床休息,给予镇静、止痛、保持大小便通畅、抗纤维蛋白溶解药(EACA)以防止再出血,钙离子拮抗剂尼莫地平片40 mg/次,3次/d防止脑血管痉挛,20%甘露醇静脉输注脱水降颅压等。

试验组患者在常规治疗的基础上,分次给予腰穿脑脊液置换和鞘内注射尼莫地平2 mg/次和地塞米松5 mg/次。具体方法如下:①术前快速静脉输注20%甘露醇125 ml;②30 min后做腰穿,测颅内压,若压力≥150 mm H2O,则采用不等量置换,即放出5 ml脑脊液后注入4 ml生理盐水;若压力<150 mmH2O,则采用等量置换,即放出4 ml脑脊液后注入4 ml生理盐水,重复以上过程;置换过程应不超过12次,观察血性脑脊液明显转淡即可中止置换;③最后一次尼莫地平2 mg(2 ml)和地塞米松5 mg(2 ml)代替生理盐水;注入的生理盐水总量应不超过50 ml、尼莫地平不超过2 ml、地塞米松不超过2 ml。根据病情变化,每间隔两天1 次,待头痛消失或脑脊液常规检查红细胞≤4000/mm3则停止,操作4～8次不等,平均5.5次。

1.3 疗效评定标准 头痛评分:4分:头痛剧烈,药物不能控制;3分:头痛剧烈,药物能控制;2分:头痛剧烈可忍受;1分: 阵发性头痛;0分:头痛缓解。观察时间4周。

1.4 安全性评价 治疗前查血常规、肾功能、凝血功能、心电图。

1.5 统计学方法 讲一资料采用x±s表示,组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 实验组和对照组头痛评分见表1。试验组四周内发生再出血3例(4.6%),死亡1例(为再出血死亡);对照组4周内发生脑血管痉挛2例,脑积水2例,再出血6例(9.7%),死亡3例(再出血2例、脑血管痉挛1例)。实验组和对照组治疗前的头痛评分无统计学差异,治疗的第2天、第4天、第7天实验组较对照组的头痛有明显减轻,有统计学差异(P<0.05),结果见表1。

表1

两组患者头痛评分比较(x±s)

组别例数 治疗前 第2天第4天第7天

对照组623.05±0.363.11±0.743.02±0.522.96±0.61

实验组653.06±0.682.87±0.522.7±0.492.27±0.45

注:与对照组比较,*P<0.05

2.2 安全性 在置换过程中,实验组无一例突发病情加重。

3 讨论

蛛网膜下腔出血患者常因头痛剧烈而不能很好休息以至焦虑不安,血压、颅内压波动易导致再出血,血液及其成分破坏释放的血管活性物质,如5-羟色胺、儿茶酚胺及其氧合血红蛋白的机械和化学刺激导致脑血管痉挛,血细胞成分纤维化、铁质沉积使蛛网膜颗粒吸收障碍易引起慢性非交通性脑积水。

实验组和对照组在相应的治疗后头痛评分比较有统计学差异,对照组明显高于实验组,说明置换法将蛛网膜下腔血液直接换出,减轻血性脑脊液对脑膜的刺激,局部尼莫地平的应用能迅速有效扩张脑血管痉挛[2]及激素应用,缓解细胞水肿,减轻脑膜牵拉,两者协同可以有效地控制头痛,从而减少因疼痛所致躁动,保持血压、颅内压的稳定,降低了再出血的危险性。

脑脊液中血性成分减少,选择性脑血管钙离子拮抗剂扩张脑血管,激素减轻了无菌性炎性反应,从而减少了血液及其成分破坏释放的物质对脑膜的化学刺激,使脑血管痉挛发生率降低[3],脑脊液置换减少血性脑脊液的刺激,从理论上来说可减少继发性脑血管痉挛的发生,但两组患者仅一例发生,因样本少,无统计学处理意义,有待扩大样本进一步研究证实。

最新研究进展表明,SAH后慢性脑积水与纤维蛋白的沉积有关[4]。通过脑脊液置换直接清除了脑室系统的血液,改善了脑脊液循环,激素应用可稳定细胞膜,减少纤维素渗出,两者都减少了纤维蛋白的产生,防止脑室孔和蛛网膜颗粒粘连,有效地防止由于慢性粘连而引起的非交通性脑积水和正常颅压脑积水的发生。选择性脑血管钙离子拮抗剂直接作用于脑血管以缓解血管痉挛,腰穿前应用甘露醇可以避免腰穿诱发脑疝的危险。在试验组的65例患者中,没有1例因脑脊液置换而突发病情加重再出血的,说明脑脊液置换是安全的[4]。脑脊液置换及鞘内注射尼莫地平、地塞米松治疗蛛网膜下腔出血方法简便,近期疗效明显,可有效缓解病情,减少再出血的发生,并有效防止脑血管痉挛及脑积水。非常适宜于基层医院的应用。

参 考 文 献

[1] 王新德.神经病学-神经系统血管性疾病.人民军医出版社,2001:208-215.

[2] 王爱敏.脑脊液置换联用尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛.白求恩军医学院学报,2009,7(3):148-150.

[3] 徐宗荣,贾志慧,朱慧荣,等.脑脊液置换合用尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血的疗效分析.中风与神经疾病杂志,1998,15(5):307-308.

[4] 李金星,朱贤立,赵甲山.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后慢性脑积水的研究进展.国外医学神经病学神经外科分册,2004,31(2):166-169.

[5] 周良辅,吕传真,史玉泉.脑动脉瘤、神经病学新理论与新技术.上海科学技术出版社,1998:259-268.