尼莫地平加脑脊液置换治疗蛛网膜下腔出血脑血管痉挛１９例观察

脑血管痉挛(CVS)是蛛网膜下腔出血(SAH)的重要并发症,CVS以及继发的脑缺血改变是导致病情加重甚至死亡的重要原因,本院2003年至今收治蛛网膜下腔出血合并CVS19例，采用尼莫地平加脑脊液置换治疗，效果良好，现报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组男11例，女8例，年龄15～63岁，平均45．1岁。经头颅CT或腰穿等明确为SAH,其中颅内动脉瘤破裂5例，脑血管畸形4例，外伤性SAH 8例，不明原因2例。SAH后出现CVS时间8 h~21 d,平均7．3 d。第1周16例(84．2%),第2周2例(10．5%),第3周1例(5．3%) 。

1．2 CVS的临床判定 患者出现局灶体征如偏瘫、失语或偏身感觉障碍,意识由清醒转入嗜睡或昏迷,原有的症状好转后再次出现或进行性加重, 复查腰穿或头CT未见出血加重或再次出血。

1．3 尼莫地平用法 尼莫地平通过微量泵泵入静脉,1～2 mg/h,持续24 h,使用时间12 h~14 d,平均8．1 d。

1．4 脑脊液置换 按常规腰穿操作,采用9号腰穿针,穿刺成功后测初压（初压在300 mm H2O以上者暂不做），缓慢放出血性脑脊液5 ml，再用5 ml注射器吸取等量生理盐水缓慢注入鞘内，重复置换6～10次，1～3 d/次，至脑脊液变淡、变清为止。 

2 结果

本组16例好转，1例再次大出血死亡，1例合并多发脑梗死，遗留偏瘫。其中2例出现短暂意识障碍及局灶体征加重，经综合治疗后好转。 

3 讨论

CVS是SAH早期最严重的并发症, 出现的时间多在于起病1~14 d内,7~14 d为发生率的高峰,年龄越大CVS发生率越高,可持续12周^[1]。 CVS的发病机制推测为^[2-3]①动脉瘤破裂时血管壁的撕裂、蛛网膜下腔积血形成的纤维小梁对血管的牵拉，动脉瘤破裂前囊内压的增高与破裂时囊内张力的改变等,均可导致CVS。②SAH后其积血和受损的血管内皮或脑组织,可释放致痉因子如儿茶酚胺、5-羟色胺、前列腺素等作用于血管壁,产生暂时不可复性血管收缩。③SAH后脑血管超微结构发生炎性细胞浸润和显著的动脉中层坏死。④慢性CVS时动脉对多种扩、缩血管物质均无反应,血管扩张剂亦不能使之逆转。⑤慢性CVS时高分子溶血产物氧合血红蛋白可使钙离子细胞内流与调节蛋白结合，引起血管平滑肌收缩，从而导致颅内血管持续性痉挛。 

CVS的治疗首推钙离子通道阻滞剂，目前认为钙离子通道阻滞剂可减轻神经细胞内钙超载,减轻病灶部位的血管痉挛。尼莫地平为第二代双氢吡啶类钙离子拮抗剂，是目前脂溶性最高的钙拮抗剂，易于透过血脑屏障，双氢吡啶环使其对血管平滑肌具有高度选择性。尼莫地平可阻断血管平滑肌细胞膜上L型电压门控性Ca²⁺通道,能有效抑制钙离子内流,同时刺激Ca-ATP酶活性,一方面促进胞浆内钙的排除,另一方面增强线粒体、内质网等钙库的摄取和储存钙的作用,从而调节细胞内钙离子的浓度,使之保持正常的生理功能^[4]。同时尼莫地平可抑制血小板和白细胞聚集，降低红细胞刚性和血液黏滞性，防止血小板聚集后释放5-羟色胺、花生四烯酸等血管活性物质引起的血管收缩，在预防和治疗CVS及其继发的脑损伤方面发挥十分重要的作用。本组均为早期即存在病因时就开始使用，遵循了“早期、全程、足量”的原则，以最大限度地防止CVS的发生，获得了较好的临床疗效。脑脊液置换可以有效清除蛛网膜下腔内的积血、清除血液释放的致痉因子，还可以使脑脊液流动通畅，有利于防止阻塞性脑积水^[5]，配合钙通道阻滞剂联合应用，安全、有效。 

参考文献

［1］ 齐尚书,刘恒方,张福全.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的治疗对策.中华名医论坛,2005,1:30-32.

［2］ 张明.蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的最新研究进展.国外神经病学神经外科学杂志，2006，33（4）：386-390.

［3］ 张慧敏.早期脑脊液持续引流治疗蛛网膜下腔出血临床分析.中国实用神经疾病杂志，2006，9（1）：97.

［4］ 易声禹,费舟,徐如祥.尼莫地平救治重型颅脑损伤的理论基础与临床研究.中华神经外科杂志，1994,10(1):28-30.

［5］ 罗伟.内皮素与脑血管痉挛的机制及其治疗研究的新进展.国外神经病学神经外科学杂志，2006，33（3）：235-235.