干燥综合征并肌萎缩侧索硬化1例

患者杨某某，女，57岁，因“反复头晕、乏力、口干、眼干3年，上肢无力1+年，咳嗽、气紧2d”入院于2013年4月14日。

3年前，患者无诱因出现头晕、乏力，伴口干、眼干，无发热、腮腺肿大，查血常规HGB62g/L，网织红细胞0.104，白细胞及血小板正常，肝功LDH568U/ml，TB 89.2μmol/L，IB 78.2umol/L，GLB 42.3g/L，Coomb’s试验阳性，免疫全套IgG 26.3g/L，IgA8.3g/L，ANA1：320，抗-SSA、抗-SSB、抗-Rib、AMA M2阳性，尿常规、补体正常，腮腺ECT检查提示唾液腺摄取功能正常，排泄功能减退，眼泪液检查提示shirmel试验阳性，角膜荧光染色左侧3分，右侧4分，我科考虑“干燥综合征并自身免疫性溶血性贫血”，予以“甲强龙、羟氯喹、环孢素”等治疗，复查血常规HGB102g/l，后继续口服“强的松、环孢素、羟氯喹”等治疗。在激素减量过程中出现血色素波动，激素加量后病情缓解，患者自行停用环孢素，继续口服强的松、羟氯喹等治疗。2d前，患者出现咳嗽、咳痰、气紧，且伴有咳痰无力现象，再次收住入院治疗。

入院后查体：T37.6°C，P92次/min，R 25次/min，BP 120/80mmHg，慢性病容，神情精神差，口唇无发绀，喉间可闻及痰响，呼吸动度减弱，左下肺呼吸音低，右肺可闻及湿罗音，心律齐，无杂音，腹部查体未见异常。右上肢肌力2级，左上肢肌力3级，双手握力明显减退，右手垂腕、呈爪行手，双手大小鱼际肌、及上肢肌肉萎缩明显，双上肢腱反射活跃，双下肢肌力及肌张力正常。入院后完善相关辅助检查：血常规HGB88g/L，白细胞及血小板正常，肝功ALT、AST、GGT均正常，LDH452U/L，TB 79.9μmol/L，IB 67.1μmol/L，DB12.8μmol/L，PCT0.174ug/L，BNP及心肌标记物正常，脊髓MRI检查提示脊髓颈段T2加权异常信号，肌电图提示双上肢、颈椎旁肌群静息状态可见纤颤电位，肌肉动作电位（CMAP）波幅下降，运动传导速度下降，F波出现率下降，呈现广泛失神经改变；双上肢正中神经及尺神经传导速度减慢。胸部CT提示：双肺少许肺间质病变，右肺下野少许渗出，Coomb’S阳性，免疫全套提示：ANA1：160，抗-SSA、抗-SSB、抗-Rib、AMA M2阳性，补体正常，诊断考虑：①干燥综合征并自身免疫性溶血性贫血 神经系统病变，②肺部感染，予以“甲强龙40mgqd，哌拉西林/他唑巴坦抗感染、腺苷钴胺营养神经以及针灸”等治疗，患者体温逐渐正常，咳嗽症状稍减轻，复查HGB105g/L，但仍有咳痰无力现象，双上肢肌无力无改善。

干燥综合征（SS）是一种慢性炎症性自身免疫性疾病，损害的靶器官主要以外分泌腺体为主，但同时也可累及腺外的多个器官系统，包括神经系统。SS中枢神经病变可侵犯大脑半球、基底节、小脑、脑干及脊髓，病灶可为局灶性或弥漫性，临床表现复杂多样[1]。

ALS是一种选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干后组运动神经元、皮质锥体细胞及锥体束的上、下运动神经元同时受累的神经系统变性疾病，多数患者仅能存活2～5年。研究发现ALS发病机制可能与以下因素相关：Cu/Zn超氧化物歧化酶（SOD1）基因突变、谷氨酸毒性学说、线粒体功能障碍、免疫反应、星形胶质细胞功能异常等。干燥综合征损害的靶器官是唾液腺，其机制是自身免疫性上皮炎，而SS导致中枢神经系统病变机制尚不详，可能与T、B淋巴细胞浸润导致血管炎以及自身抗体介导的神经元损伤相关。从上述研究结果可以发现，干燥综合征患者有发生ALS的免疫学基础。

ALS诊断缺乏特异性的生化指标，因而该病的诊断存在一定难度。根据2000年世界神经病学联盟运动神经元病委员修订的AIS的诊断分级标准[2]，结合该患者的临床表现及肌电图检查结果分析，符合临床拟诊ALS。

ALS是一种渐进的致命性疾病，现有的治疗手段仅能在一定程度上延长存活期或气管切开的时间。ALS的治疗包括药物治疗、营养及呼吸支持，多学科照料、对症治疗及认知/行为障碍治疗。利鲁唑可延缓病情进展，延长存活期4～20月，但并不能改善患者的运动功能。奥利索西（Olesoxime）是作用于线粒体的药物，但Ⅱ/Ⅲ期临床试验未显示对ALS有良好的治疗作用[3]。普拉克索（depramipexole）是一种非麦角类多巴胺激动剂，多用在治疗帕金森病，该药现也有用于ALS的治疗研究。

干燥综合征中枢神经系统病变值得重视，这需要临床医师早期及时发现，并具有丰富的多学科理论基础及临床经验，才能使患者得到及时有效的治疗，延缓疾病的进展，为患者赢得生存的时间。

参考文献：

[1] Delalande S，De Sere J，Fauchais AL，et a1.Neurologic manifestations in primary Sjogren syndrome：a study of 82 patients[J].Medicine（Baltimore），2004，83：280-291.

[2] Brooks BR，Miller RG，Swash M，et a1. El Escorial revisited：revised criteria for the diagnosis of amyotrophic lateral sclerosis[J].Amyotroph Lateral Scler Other Motor Neuron Disord，2000，I：293-299.

[3] Lenglet T，Lacomblez L，Abitbol JL，et al. A phase II-III trial of olesoxime in subjects with amyotrophic lateral sclerosis[J].Eur J Neurol，2014：21.

编辑/苏小梅