未触及睾丸之隐睾的诊断与治疗

[摘要] 目的 探讨腹腔镜在未触及睾丸的隐睾患儿中的诊断及治疗。方法 总结2004年1月～2009年12月我院利用腹腔镜技术收治隐睾患儿183例,其中体格检查未触及睾丸病例35侧41侧,首次手术年龄10个月～10岁,平均年龄4.5岁,左侧21例,右侧8例,双侧6例(其中2例仅右侧未触及),根据睾丸位置高低,腹腔镜辅助下行精索松解、睾丸固定或探查。结果 直接诊断单侧睾丸缺如者9例,腹腔内睾丸12例,其中8例10侧行腹腔镜下精索血管松解Ⅰ期睾丸下降固定术,4例5侧行分期Fowler-Stepten术式,腹股沟探查13例16侧,2例未见睾丸样组织,3例睾丸发育极差,无正常睾丸、附睾结构,8例11侧行Ⅰ期睾丸下降固定术。术后随访睾丸固定术后20例,最短3个月,最长5年余,睾丸萎缩1例(FS术后),回缩1例(腹内睾丸I期下降固定术后),其余18例患儿治疗效果良好,无其他并发症出现。结论 腹腔镜对小儿未触及隐睾的诊断和治疗具有创伤小、恢复快、治疗效果好等优点,可作为未触及隐睾患儿的首选诊治方法。

[关键词] 隐睾;睾丸;小儿

[中图分类号] R697+.22 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)14-150-03

隐睾是指睾丸未能按照正常发育过程从腰部腹膜后下降至阴囊,是常见的小儿先天性泌尿生殖系畸形。隐睾患儿中体格检查触及不到睾丸的病例占20%[1]。此类患儿术前检查方法如超声、CT、MRI等,存在不同程度的误差和局限性;而且此类患儿睾丸自行下降机会少,激素治疗效果欠佳,恶变率较高,传统手术方式治疗盲目性、创伤性大。我院近年来采用腹腔镜检查及治疗未触及睾丸的隐睾35例41侧,效果不错,报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

我院自2004年1月～2009年12月收治隐睾患儿183例,其中体格检查未触及睾丸病例35例41侧,占总数的19.13%,首次接受手术年龄10个月～10岁,平均年龄4.5岁。病变部位:左侧21例,右侧8例,双侧6例(其中2例仅右侧未触及)。我院对所有未触及睾丸的患儿均行B超检查,但不能明确睾丸有无及其位置;后应用了腹腔镜进行检查和治疗,有的结合腹股沟及阴囊切口进行探查及处理。

1.2操作方法及步骤

1.2.1腹腔镜检查患儿术前插胃管及尿管,排空胃及膀胱。气管插管全麻后,常规仰卧头低足高位约15°,于脐缘下切一长10mm的弧形横切口,置入气腹针,建立CO2气腹,压力10～14mmHg,流量3L/min,换一6mm Trocar进腹腔,放入5mm腹腔镜,进行观察。从患侧内环口开始,以精索血管和输精管为两边的泌尿三角区向上探查至肾下极处,观察内环口有无闭合、睾丸的有无及其位置、精索血管及输精管的走行方向及发育情况,并根据其不同情况,选择不同的处理方法。

1.2.2腹腔镜处理方法如需腹腔内操作,在两侧下腹部另切小口,穿刺3mm Trocar,放入抓钳及电钩,以利操作。①腹腔内未见睾丸,可见输精管盲端和萎缩明显甚至闭锁的精管血管,提示睾丸缺如,不必进一步手术探查[2]。②腹腔内未见睾丸,可见精索血管及输精管出内环口,如内环口未闭,将腹腔镜伸入内环口探查,观察睾丸的有无、发育情况,决定是否需结合腹股沟或阴囊切口行Ⅰ期睾丸下降固定术。如内环口已闭,则采用传统的腹股沟切口进行探查。③腹腔内可见睾丸,位于内环口附近,精索血管发育良好,较长,行腹腔镜下精索血管松解Ⅰ期睾丸下降固定术。即充分松解精索血管周围的纤维结缔组织,使用抓钳稍分离至阴囊,横行切开阴囊皮肤,在肉膜上分离成袋状,用大弯钳进入腹腔,将睾丸拖出体外,将睾丸固定于阴囊皮下与内膜间。④腹腔内可见睾丸,位置较高,精索血管发育差,较短,采用分期Fowler-Stepten术。即Ⅰ期行精管血管结扎,Ⅱ期6～12个月后予以松解睾丸,保留输精管与精索血管间的系膜,不切断睾丸引带,协助固定睾丸于阴囊内。

1.2.3腹股沟切口探查即取患侧腹横纹下皮纹切口,寻找到睾丸,充分游离精索血管,将睾丸无张力、无扭转的固定于阴囊皮下与肉膜间。

2结果

腹腔镜见腹腔内精索血管终止于内环口,直接诊断单侧睾丸缺如者9例,另有1例用腔镜探入未闭的内环口行腹股沟观察时,见到精索血管盲端,也诊断睾丸缺如,仅行腔镜下内环口关闭术。腹腔内睾丸12例,其中8例10侧行腹腔镜下精索血管松解Ⅰ期睾丸下降固定术,4例5侧行分期Fowler-Stepten术式,腹股沟探查13例16侧,2例未见睾丸样组织,仅见精索血管盲端,诊断为睾丸缺如;3例睾丸发育极差,无正常睾丸、附睾结构,见输精管末端有团块样组织,给予切除,病检除1例见少许附睾组织,余仅见纤维结缔组织;其余8例11侧行Ⅰ期睾丸下降固定术。总计睾丸缺如12例(34.3%),萎缩睾丸切除3例(8.6%),睾丸下降固定术20例(57.1%)。平均首次手术时间35min,住院天数4.3d,较此前直接手术探查此类病例相比,手术及住院时间短。术后短期有阴囊气肿2例,均2日后自行消退。术后随访睾丸固定术后20例,最短3个月,最长5年余,睾丸萎缩1例(FS术后),回缩1例(腹内睾丸I期下降固定术后),其余18例患儿治疗效果良好,无其他并发症出现。

3讨论

3.1诊断方法

睾丸位于腹腔内、睾丸异位、发育不良或缺如导致睾丸不能触及。对未触及睾丸的隐睾的诊断方法,首先要仔细查体,后借助辅助检查,如为双侧隐睾,还需选择激素刺激试验,以确定是否存在睾丸。最后仍不能确定,再行手术探查。

3.1.1仔细查体仔细查体意义重大,避免盲目检查及手术探查造成的经济损失及创伤损害。检查时应取得患儿配合,避免寒冷刺激,由内环口处沿腹股沟向阴囊推移,必要时按压下腹后触摸内环口;还应检查耻骨、股部及会阴部。先仰卧,站立位,后双腿交叉蹲坐位,经多次多体位方法检查,术前麻醉后再次查体,以期能触到发育较差或滑动性隐睾(亦称窥视睾丸),避免遗漏。本组病例均经过了仔细查体,触不到睾丸的比例(19.13%)与文献报道[1]的比例20%接近。

3.1.2辅助检查超声检查是诊断隐睾的首选辅助检查方法,其操作简便易行、无创伤、经济实用,对隐睾恶变的评价比CT、MRI更优越。超声对健侧睾丸代偿性增大的观察提示睾丸缺如的判断,诊断率较高。但其易受肠气影响,对腹腔内睾丸的诊断效果不佳。本组超声诊断准确率仅31.3%。核磁共振无辐射、无创伤,对软组织分辨率高,但其诊断准确率亦不足50%,且价格昂贵,检查时间长,受到一定限制;CT扫描速度快、分辨率高,但亦有明显的假阳性和假阴性率,且X线辐射损伤性腺,也限制了其应用。而疝囊造影、睾丸动脉或静脉造影,有一定的损伤和并发症,结果也不容易明确,现已很少应用[3];总体来说,各种辅助检查对诊断的准确率不高,不能完全判定睾丸是否存在及其位置,不能作为选择手术的最佳依据。

3.1.3激素刺激试验对双侧未触及睾丸的患儿可用HCG刺激试验,即根据使用后血中睾酮浓度是否升高,FSH、LH的浓度来判断有无睾丸,提供是否有手术探查的必要但也有一定的误差。

3.1.4手术探查为确诊的最后方法。以前直接用腹股沟切口探查,虽对腹股沟暴露清楚,但切开的组织层次多,且对于腹腔内高位隐睾及睾丸缺如的诊断不一定明确,手术盲目性大,损伤大,容易引起睾丸萎缩或下降困难。腹腔镜可在直视下确定腹腔内是否有睾丸和睾丸的位置、质地及发育情况;精索血管、输精管发育情况及是否入内环口;内环口是否闭合。据此决定手术方式。对高位隐睾和睾丸缺如的诊断和治疗起到了极大的帮助。对双侧隐睾患儿还可同期行手术治疗,无需另取切口。本组其中2例另一侧腹股沟可及睾丸,直接在腹腔镜辅助下行睾丸下降固定术,避免了再行腹股沟切口;并可协助排除两性畸形(可做腹腔内性腺活检)。腹腔镜在诊断未触及睾丸的隐睾中的优势,已越来越被认可和接受。但其需全麻,气腹对内环境影响较大,技术要求相对高。目前我们仅对查体未触及睾丸、辅检不能明确者进行腹腔镜探查。

3.2治疗方法

出生6个月后仍未见睾丸降至阴囊,可先用激素治疗;治疗无效时,于1岁之后、2岁之前行手术治疗。

3.2.1激素治疗适用于6个月以上、一岁以内的隐睾患儿术前、术后治疗,能改善睾丸血循环、促进睾丸发育。但对高位隐睾效果欠佳。

3.2.2手术治疗先用腹腔镜进行处理,必要时加用腹股沟或阴囊切口。腹腔镜手术打击小,可使精索游离充分,增加了Ⅰ期睾丸下降固定的成功率,减少了睾丸术后萎缩及二次手术的可能;无需破坏腹股沟管,创伤小;双侧睾丸可同时完成手术。根据腹腔镜观察的情况决定具体手术方式。如腹腔内未见睾丸,因睾丸应与精索血管相连,故腹腔镜下见到精索血管盲端就诊断睾丸缺如,没有异议。精索血管进入内环口而内环口未闭合者,均可先用腹腔镜探入腹股沟观察,如发现精索盲端,则可诊断睾丸缺如。否则应行腹股沟探查,或直接结合阴囊切口行睾丸下降固定术。而发育差的精索血管进入内环口,内环口已闭合者,是否需手术探查存在争议。本组有2例为此类型,均行腹股沟探查,未见睾丸样组织,仅见少许血管及纤维结缔组织,取可能组织做病检也未见曲细精管组织。结合文献报道[9],我们认为此种情况不需腹股沟探查。因即使有睾丸组织存在,也发育极差,无下降固定的意义,且此类情况位于体表,如日后恶变,也易发现。目前不需专门处理。

对于腹腔内睾丸,何时选用游离精索的I期睾丸下降固定术,何时用Fowler-Stepten术I期或分期手术,目前尚无统一标准。我们的体会是:需根据睾丸的发育及精索的长度来决定。

睾丸发育很差,位置高者,应切除;睾丸发育良好,位于内环口附近,精索血管较长者,考虑经腹腔段精索充分游离,睾丸能牵引到对侧内环口的,可行I期睾丸下降固定术;而精索血管较短、发育较差,睾丸位置较高者,应选择FS手术;因此类患儿输精管动脉和睾丸引带、提睾肌血运情况很难判断,故首选FS分期手术。Clark等[4]报道I期完成睾丸下降固定术的睾丸萎缩率(22%、33%)明显大于分期手术(7%、10%)。

未闭内环口是否关闭意见不一。多数人认为关闭内环口不是必需的。Riquelme等[5]报道在分期睾丸下降固定术行Ⅱ期手术中发现,Ⅰ期手术中未缝合的内环口腹膜已完全闭合。Handa等[3]报道对腹腔镜下睾丸下降固定术中未缝合内环口腹膜的病例,分别随访1.5～6.5年,均未见腹股沟斜疝的发生。我们术中的处理是:如果合并有鞘膜积液或腹股沟斜疝者,予以缝合内环口腹膜,否则不予缝合。腹腔镜下内环口关闭术操作很简单:在患侧内环口体表投影处切一小口,由此进两根穿4号线的7号针头,围绕内环口腹膜各缝合半圈做内翻荷包,两线头从一侧腹壁Trocor牵出,在体外打结,从内环口体表处收紧另一端线头再打结,即将内环口关闭。缝合时注意在精索血管及输精管表面的腹膜穿过,切勿损伤精索血管和输精管。当然手术中应注意防止阴囊气肿的发生。阴囊气肿是我们早期应用腹腔镜出现的并发症,经关闭气体、放出腹腔气体后轻挤压阴囊即可避免。

本组病例中未触及睾丸的病例数占隐睾病例总数的19.1%(35/183),与文献报道[1]的20%接近。术中发现睾丸缺如病例比例34.3%(12/35),也与文献报道[7]的30%～60%符合。而其中左侧未触及睾丸比例占60%(21/35),右侧占20.3%(8/35),双侧占19.7%(6/35),与国内李明磊等[6]报道病例数较多(127例,左侧59.1%、右侧22.8%、双侧18.1%)相近。而陆毅群等[7]报道左侧所占比例高达71.4%。其他报道虽无如此大的差距,但大多报道左侧明显多于右侧。具体原因未见报道。因对于隐睾来说,右侧发生率略高于左侧,而睾丸扭转多见于左侧,考虑此类隐睾的病因,有可能是宫内睾丸扭转所致,或出生后反复或急性睾丸扭转可能。此比例失衡是否为普遍现象需扩大样本数来证实,原因更需进一步研究。

3.3手术并发症

本组手术后出现睾丸萎缩1例,为FSI期术后出现。分析原因,分离精索时应尽量保留精索筋膜、输精管血管及睾丸引带,否则易致术后睾丸萎缩。考虑此例为早期开展的手术病例,先进行精索游离,见仅能将睾丸降至腹股沟外环口,后改用FS术式。Fowler-Stephens通过血管造影证实,睾丸的第二血管袢来自输精管血管、腹壁下动脉的侧支以及从睾丸引带进入鞘状突后壁的网状分支。FS手术成功的关键是完整地保留侧支循环:不要广泛解剖精索;精索血管的切断必须在输精管与精索血管分叉以上;不要损伤输精管血管;保留睾丸引带;不能结扎腹壁下血管。本组睾丸萎缩病例曾行精索游离,很可能造成侧支循环不足,导致睾丸萎缩。在其后的手术中,如判断睾丸位置较高,精索血管短而不能牵至对侧内环口者,再不贸然游离精索,而是在精索高位简单分离精索血管后高位结扎,结扎处距睾丸至少1.5cm。6～12个月后再行睾丸固定术。而且此后对类似病例,均采用FS分期手术,效果较I期睾丸下降固定好。

术后出现1例睾丸回缩病例,睾丸回缩至腹股沟外环口位置,为早期采用腹腔镜行I期睾丸下降固定术病例。分析回缩原因,系腹腔内精索松解不充分。手术时,应切开覆盖在精索和输精管上的腹膜,松解精索血管周围的筋膜达肾下极,才能达到完全松解精索的目的。此例半年后行腹股沟切口,游离精索至腹膜后,后将睾丸固定于阴囊中部。随访2年未见睾丸回缩及萎缩。

近年来腹腔镜治疗隐睾的应用范围越来越广。有报道[8]腹腔镜在非腹腔型隐睾的手术治疗中,同样方便、安全、有效,可作为常规术式。有人认为对双侧腹腔内及腹股沟区隐睾均可用全程Ⅰ期腹腔镜下睾丸下降固定术。虽然对此仍有争议,但近年来腹腔镜已作为金标准应用于小儿临床不可触及睾丸的诊断和治疗[9]。

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(收稿日期:2010-03-24)