轻度脑挫伤26例误诊探析

关键词 脑损伤 误诊 脑震荡 外伤反应

资料与方法

2003年2月～2008年7月诊治轻度脑挫伤108例,其中首诊误诊26例,误诊率24%。男19例,女7例;年龄6～52岁,平均32岁。发病至首次就诊时间15分钟～3小时;误诊至确诊时间1～7天。误诊为颅脑外伤性反应2例,脑震荡24例。全部行颅脑CT检查,明确诊断,4例无异常发现,后行颅脑MRI检查,明确诊断。

临床表现:本组伤后无意识障碍2例;伤后即出现意识障碍24例,其中意识障碍持续时间在半小时以内3例,半小时以上16例,持续时间不明确5例。所有病人意识恢复后,头痛、头晕均较重,且持续时间长达5天以上,其中恶心、呕吐18例,呕血4例;癫痫2例,肌张力增高、腱反射亢进20例,髌阵挛和(或)踝阵挛11例,戈登征(+)5例,颈有轻度抵抗感10例,克氏征(±)10例,均无明显生命体征紊乱及偏瘫。

实验室检查:本组肾功能、血糖、电解质检查均正常;血白细胞及中性粒细胞增高18例,正常8例。腰椎穿刺测压检查:选择在静滴甘露醇之前半小时进行,伤后5天测脑脊液压力,初压增高23例,其中轻度增高(204～265mmH2O)4例,中度增高(272～544mmH2O)19例,正常3例。伤后1周行腰穿检查21例,测脑脊液压力:初压增高15例,其中轻度增高12例,中度增高3例,正常6例;脑脊液常规检查未见异常。颅脑CT检查:首诊CT检查均无颅骨骨折,颅内无异常发现;伤后24小时复查CT发现脑皮质片状低密度灶或硬膜下积液13例;48小时后复查CT发现异常者7例,其中脑皮质片状低密度灶5例,硬膜下积液2例,1周后复查发现硬膜下少量积液2例。颅脑MRI检查示T1加权像呈高信号、T2加权像亦呈高信号1例,T1加权呈等信号或略低信号、T2加权像为高信号3例。

治疗与转归:确诊后成人予20%甘露醇250ml,呋塞米(速尿)60mg,每8小时1次交替静滴,小儿按千克体重计算药物用量,后据颅内压增高症状及腰穿测压情况调整脱水、利尿剂用量。用药至2周停药,同时予尼莫地平、吡拉西坦(脑复康)、三磷酸胞苷(CTP)等综合治疗,有癫痫者予地西泮、苯妥英钠抗癫痫治疗,2周后症状基本控制,1个月后症状完全消失。

讨 论

误诊原因分析:①思维狭窄,局限于常见病、多发病的诊断。某些神经外科医师对本病认识不足,同时本病较脑震荡、颅脑外伤性反应、脑挫裂伤等颅脑损伤少见,病人多经短暂昏迷转清醒期就诊,行CT检查颅内未见异常,缺乏临床经验的医师常满足于常见病、多发病的诊断,很少想到本病而误诊。本组4例意识障碍超过半小时者就因此而误诊为脑震荡。②询问病史不详细及意识障碍,持续时间不明确。伤后意识障碍超过半小时为诊断脑挫伤的重要依据,本组有5例伤后意识障碍超过半小时,接诊医师未询问清楚,致伤后意识障碍持续时间不明确,给诊断带来一定困难,导致误诊。③缺乏神经系统全面查体。对轻度脑外伤病人只重视意识、瞳孔、肢体活动变化及巴氏征检查,忽视了病人肌力下降,肌张力增高,腱反射亢进,髌阵挛、踝阵挛及除巴氏征以外的其他病理反射检查。本组有2例意识障碍超过半小时,检查一侧肌力Ⅳ级肌张力增高,有髌阵挛及戈登征阳性,首诊医师漏查,引起误诊,1天后CT复查方明确诊断。④机械地套用诊断标准。本组有2例伤后无意识障碍,盲目将昏迷超过半小时作为诊断脑挫伤必不可少的依据,导致误诊。有文献报道脑挫伤范围局限,可无伤后意识障碍。⑤缺乏颅脑CT的动态观察。轻度脑挫伤于伤后数小时内颅脑CT多无异常表规,伤后24～48小时CT多可显示脑皮质片状低密度灶或硬膜下积液。本组有1例意识障碍超过半小时,神经系统检查无阳性体征,病人拒绝短期内复查CT,1周后复查CT方明确诊断;3例意识障碍在半小时以内,因临床症状和体征酷似脑震荡而误诊,3天后复查CT始诊断。⑥未行颅脑MRI检查导致误诊。当挫伤病变邻近颅底或颅盖骨时,CT上易因伪影和部分容积效应遗漏诊断或造成诊断困难。此类病变的MRI表现可持续2～3周,Tl加权像呈高信号,T2加权像亦呈高信号,并籍信号特征可明确亚急性或慢性损伤。本组有4例,意识障碍超过半小时,动态CT观察时无异常,后行MRI检查而诊断。

防止误诊的措施:①对颅脑外伤病人尤其是伤后有意识障碍者,应详细询问病史和全面查体,明确意识障碍持续时间,防止漏查重要神经系统阳性体征;②颅脑外伤后有意识障碍者,应复查CT,动态观察颅内变化;③意识障碍<05小时,而颅内压增高症状明显,且持续时间长,可疑脑挫伤者,先行CT动态观察,必要时行MRI检查进行诊断;④颅脑外伤后出现脑震荡不具有的临床表现,如癫痫、肌张力增高,髌阵挛、踝阵挛、戈登征等病理反射,CT检查颅内未发现异常或怀疑有脑挫伤者,均应行颅脑MRI检查,不要放过可疑病人。

参考文献

1 吴在德.吴肇汉外科学.第6版.北京:人民卫生出版社,2005:260-262.

2 李联忠,戴建平,赵斌.颅脑MRI诊断与鉴别诊断.北京:人民卫生出版社,2006:271-272.