腹腔镜手术与普通手术治疗小儿腹股沟斜疝的对比分析

腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝，已经是非常成熟的技术，国内广为开展。但相对于常规1cm横切口疝囊高位结扎术，其优势仍存在异议。对于一侧手术对侧存在“鞘状突未闭合”者，其命名尚不统一，发生率少见报道。本文通过两种手术方法的对比，对此类问题进行探讨。

资料与方法

一、临床资料

本组共200例，随机选取同一时期病人，均为男性，年龄6月～6岁。根据确切病史，临床表现及体征，结合超声检查，均诊断为单侧腹股沟斜疝（左侧或右侧）。选取病例除外对侧曾有或怀疑有腹股沟斜疝病史者，根据家长意愿选择术式而分成腹腔镜组与常规手术组。为便于比较，两组病人样本相同，均为100例，腹腔镜组右侧66例，左侧34例。常规手术组右侧85例，左侧15例。

二、手术方法

腹腔镜组：采用气管插管全麻，脐正中纵0.5cm切口，开放置入第一Trocar，建立CO2气腹。于脐左侧腹直肌外缘处，置入0.3cm Trocar，作为操作孔。腹腔镜下，应用带线雪橇针，腹膜外绕内环口，缝合一周，避开精索血管及输精管，体外打结，高位结扎疝囊。如患侧阴囊内有积气，结扎前将积气挤入腹腔。探查对侧，如存在鞘状突未闭合，予以同时治疗，操作方法相同。

常规手术组：采用静脉复合麻醉，取外环体表投影处1cm横切口，分开浅筋膜，提出精索，分开提睾肌，找到疝囊，高位结扎。

结 果

两组病例均获治愈，无复发病例，无切口或穿刺孔感染等并发症。腹腔镜组100例，术中发现对侧鞘状突未闭共44例，发病率44%。其中右侧66例，29例存在左侧鞘状突未闭合，发病率43.93%。左侧34例，15例存在右侧鞘状突未闭合，发病率44.12%，均同时手术治疗。1例左侧腹股沟斜疝患儿，术中探查未见右侧存在明确鞘状突未闭合，但术后13月出现右侧鞘膜积液，考虑为右侧未闭合鞘状突开口过小，术中未能发现。故将此例亦归入对侧鞘状突未闭合病例中。常规手术组100例均未做对侧探查，术后共有4例对侧发病，发病率4%。其中右侧85例，1例术后左侧出现腹股沟斜疝，发病率为1.18%，出现时间为术后11月。左侧15例中，3例术后出现右侧腹股沟斜疝，发病时间分别为术后3天、3月及15月，发病率20%。常规手术组术后均出现不同程度阴囊肿胀，自行消退时间3～7天。术后早期均存在手术侧精索瘢痕，消退时间术后3～9月。

讨 论

通过两种手术方式的对比，对以下问题进行探讨。

1、腹腔镜手术的优势。单以切口的大小比较，腹腔镜手术微创的优势并不明显。但手术的微创性不止体现在切口的大小，更体现在内在的损伤。腹腔镜治疗腹股沟斜疝，采用内环口处腹膜外缝合，不解剖精索，不破坏精索血管网，术后无阴囊肿胀及精索瘢痕出现。而常规手术因需解剖精索，分开提睾肌，将疝囊自精索上剥离，因此不可避免出现对精索血管网的破坏。有报道常规手术约2.3%～15%病例出现睾丸发育不良或萎缩[1]。在此方面充分显示出了腹腔镜手术微创的优点。同时腹腔镜手术，可在不增加穿刺套管，不增加损伤的情况下，探查对侧是否存在鞘状突未闭合情况，以便同时治疗，避免了由此引发对侧腹股沟斜疝或鞘膜积液，而再次手术。腹腔镜手术优势显而易见。

2、单侧疝对侧鞘状突未闭（contralateral patent processus vaginalis，CCPV）的发病率问题。有统计单侧疝对侧鞘状突未闭的腹腔镜发现率约30%～45%[2]。本观察病例中腹腔镜手术组，右腹股沟斜疝合并左侧鞘状突未闭的发生率为43.93%，左侧病患合并右侧鞘状突未闭发生率为44.12%。可见一侧患有腹股沟斜疝，对侧同时存在鞘状突未闭的发生率较高。常规手术组，右侧病患手术后，仅1例对侧发病，发生率1.18%，而左侧病患手术后，有3例对侧发病，发生率20%。可见患有左侧腹股沟斜疝患者，右侧发病几率明显增高。腹腔镜组中，1例左侧手术后出现右侧鞘膜积液。原因考虑为腹腔镜手术早期经验不足，鞘状突开口较小，术中未能发现。通过对比不难看出，常规手术术后对侧腹股沟斜疝的发病率，明显低于腹腔镜手术术中发现对侧鞘状突未闭的发生率。由此可见不是所有的鞘状突未闭，都会发展为腹股沟斜疝或鞘膜积液，但与成年后发病是否存在关联还有待于进一步研究。

3、对侧鞘状突未闭合的命名问题。对于一侧腹股沟斜疝腹腔镜手术，对侧鞘状突未闭的命名，多数文章用“隐性疝”命名。我们认为这一命名有待商榷。腹股沟斜疝与鞘膜积液的根本原因均为鞘状突未闭合，其命名原则是以鞘状突内容物作为依据。如为腹腔内脏器，命名为腹股沟斜疝；如为腹腔内液体，则称之为鞘膜积液[3]。腹腔镜手术中发现对侧鞘状突未闭合时，其内容物尚未出现，因此尚不能明确其能否发病，或是发展成为哪一种疾病。本观察病例，常规手术组中，术后对侧既有出现腹股沟斜疝者，亦有出现鞘膜积液者。腹腔镜组中有1例术后对侧出现鞘膜积液，就从分说明了这一现象。小儿腹股沟斜疝及鞘膜积液均属于“鞘状突畸形”。因此，我们建议对于一侧腹股沟斜疝手术，对侧内环口处未闭合者，只命名为“鞘状突未闭”，而不区分具体疾病。

综上所诉，腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝，损伤小，恢复快，可同时探查对侧，以便同时治疗，优势明显。一侧患病，对侧鞘状突未闭的发生率较高，但只有极少病例会发展成为腹股沟斜疝或是鞘膜积液。对侧鞘状突未闭合，以“鞘状突未闭”命名更为稳妥。

参考文献：

Perlstein J，Du Bois JJ，The Role of Laparoscopy in the management of suspected recurrent pediatric hemias J.J pediatr Surg，2000，35（8）1205-1208.

吴晔明，主译.小儿外科学M.第6版，北京：北京大学出版社，2008：1196-1214.

施诚仁，金先庆，李仲志，主编.小儿外科学M.第4版，北京：人民出版社，2009：250-255.

作者简介：

姓名：张友波，男（1972.7.--），毕业于牡丹江医学院，1996年7月，工作单位：牡丹江市妇女儿童医院，科室：儿外科，职务职称：副主任医师，研究方向：小儿消化道先天畸形，小儿微创手术。