基于医疗项目成本核算的医院经济管理探析

摘要：文章以医院2010年医疗项目成本核算为例，着重从治疗费、诊查费、护理费等三个项目，就收费标准与成本差量展开深入分析，分析在现行医疗收费体制下，医疗机构“增收不增益”的主要原因，为调整医疗服务定价、建立财政补偿机制、探索创建精益医院、完善医院经济管理提供决策依据。

关键词：医疗项目成本核算 医院经济管理 精益医院

中图分类号：F234 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2012）10-135-03

随着医疗卫生体制改革新政的不断出台，为医院的发展提供了机遇。在医药分家的呼声日渐高涨、药品加成政策即将调整、医疗服务收费标准与医疗成本严重倒挂的现实环境下，一方面医院要强化自身的公益性；一方面要努力在竞争激烈的环境下谋求自身良好的生存发展。在努力提高医疗服务、发展学科建设的同时，加强医院经济管理，提高全员成本意识，是摆在每家医院面前的新课题。

通过加强医疗项目成本核算，一方面可以为医院管理层提供查找自身问题的有效途径，找出成本控制点、优化资源配制、完善医院经济管理；另一方面可以为建立合理的财政补偿机制、合理制定医疗项目价格提供数据支持。

一、医疗项目盈亏情况总体分析

笔者所在的首都医科大学附属北京佑安医院此次医疗项目成本核算，共涉及院级项目874项，科室级项目1882项（不含收费材料、药品费、血费、供肝费等）。选取治疗费、诊查费、护理费、手术费、床位费、检查费等六大类项目。院级项目综合亏损率为71.05%，其中治疗费、诊察费、护理费等三类项目亏损最为严重，其亏损额占总亏损额的87.75%。这些项目的共同特点是，能够集中体现医务人员劳动力价值，其亏损率分别为84.24%，100%，100%。在这六大类项目中，只有检查费项目总体是盈利的，但其中仍有56.74%的项目处于亏损状态（见表1）。

二、现有医疗收费标准与医疗成本之间的差量分析

医疗项目平均收费标准与平均项目成本之间的差额即为差量，这一数值集中体现了现有收费标准弥补项目成本的多少，而收费弥补成本率是医疗服务项目平均收费标准与平均项目成本的比率，这一比率直观地反映了收费标准弥补成本的程度。收费弥补成本率小于100%，说明医疗项目收费标准低于医疗项目成本，医疗项目收入不能完全弥补医疗项目成本支出;反之，说明医疗项目收费标准高于医疗项目成本，医疗项目收入能够完全弥补医疗项目成本支出，并有盈余。

1.收费标准与成本之间的差量分析。以我院此次医疗项目成本核算为例（见表2），通过计算便可以得出在现有的医疗项目收费定价标准下，医疗项目收入与项目成本之间的差量。差量越大，说明收费价格与医疗服务价值的背离程度越大。从表中可见，综合平均收费标准弥补成本率为55.94%，最低的护理费仅为5.20%、诊察费仅为10.11%。可见，医疗收费价格严重背离成本是导致项目亏损的主要因素。

2.收费标准与成本差量区间分析。从差量区间统计，现有收费标准低于成本0至100元的项目327个，占比37.41%;界于-100至-300元之间的项目120个，占比13.73%；严重低于成本，在-500元以上的项目132个，占比15.10%；盈利项目253个，集中在高于收费标准0至100元间，207个，占全部盈利项目的81.82%（见表3）。

三、个别医疗项目成本分析

因文章篇幅所限，以下仅选取护理费、治疗费、诊查类加以项目成本分析。

1.护理费项目分析。

（1）总体概况：护理费项目年度亏损额为2660万元，占总亏损额的23.97%，位列亏损总额第三位。单位综合收益亏损为106.59元，并依护理等级的提升，成正比例上升趋势。特级护理单位亏损最为严重，达155.94元，但加入工作量因素后，二级护理因年度内工作量最高，导致其年度亏损总额最大，从而成为影响本类项目亏损最主要的分类，其影响率为67.82%，特级护理则因年度工作量小，其年度亏损额影响率反而较低，为3.73%（见表4）。

注：某类亏损额影响率=（本类年收益/年收益总计）×100

“总计”栏，平均收费标准=∑（护理分类收费标准×年工作量）÷∑（年工作量）

平均项目成本=∑（护理分类项目成本×年工作量）÷∑（年工作量）

平均收益=平均收费标准-平均项目成本

（2）二级护理成本分析。通过成本因素分析可以看出，护理费项目中，人工费支出占成本67%，是起决定因素的单项因素，材料费占到5%，均为护理过程中不可缺少但又不能单独收费项目，在本收费项目中，集中体现了医护人员劳动价值，但收费标准仅为5元/天（见表5）。

2.治疗费项目分析。

（1）总体概况：本类项目为我院医疗项目中的第一大类，总数为349项，占总项目数的40%。它是我院日常医疗活动的重要组成部份，分为一般治疗和介入治疗两类（见表2）。其中介入治疗是我院的重点优势项目，平均单位收费标准为2161.01元，平均单位成本为1866.59元，收费弥补成本率为115.77%;一般治疗平均单位收费标准为6.53元，平均单位成本为29.11元，收费弥补成本率仅为22.43%，年度亏损额占总亏损额的40.12%（表 6）。

（2）静脉输液成本分析。全年工作量达33万次，单位操作需经过评估—计划—实施—准备—操作—固定—整理—拔管—评估九步骤，配液环节需两人以上完成，单位收费才2元。

3.诊查类项目分析。

（1）总体概况：本项目是医院医师治疗患者，运用个人专业技术、制定治疗方案的全过程。收费高低与医师的专业技术职称成同比关系，是医师专业技能、职业经验积累的量化价值的集中体现，但在现实的收费价格中，未能充分体现这一劳动力价值。医疗人才储备是医院的核心竞争力，一家医院在业内所占的市场份额多寡，与该医院拥有的高素质医务人员的多少成正比，医师多年的临床经验、专业培训与收费价格严重背离。具体数据见表8所示。

从亏损额层面看，本类项目年度亏损3730万元，位列亏损总额第二位，平均单位收费标准为7.27元，平均单位成本为71.91元，收费弥补成本率仅为10.11%，多集中在收费标准低于成本0至60元区间内，而单位亏损位居第二的“住院诊疗费”因年度工作量大，成为本类项目亏损的重灾区，占本类总亏损额的72.73%。

（2）住院诊疗费成本因素分析。患者入院期间，医生、护士倾注了大量的时间与精力，从查房、病情分析、研讨、制定治疗方案，到医护人员交接班、开医嘱等，是集中体现医护人员劳动力价值的医疗项目，但收费价格仅为7元/每天，收费价格与成本严重背离。

四、分析与结论

1.调整医疗收费价格，深化医疗体制改革。通过上述数据分析，可以看出，多年不变的医疗项目收费价格已严重阻碍了医院的发展。医疗收费标准与医疗成本严重背离，且随着社会的发展，这种差距势必越来越大。医院目前执行的医疗服务价格收费体系是1999年制定的，其测算依据是当时的物价水平，而在医疗成本方面，随市场物价变动的公用经费支出却连年增长，如煤、水、电、医用耗材等费用的成本上扬，使得医院运营成本连年增加，医院出现增收不增益的情况，已使医院的日常运营捉襟见肘。公立医院在为民众提供优质医疗服务的同时，也必须谋求自身的生存与发展，像先解决温饱问题后才能追求生活品质一样。医院首先要解决的是，自身的生存与发展问题，只有这些问题解决了，才能把足够的精力放在医疗科学研究上，扭曲的价格势必孕育催生扭曲的行为。如果医疗服务价格长期处于不合理状态，就很难要求医疗行为单方面回归理性，患者的权益势必受到损害。

然而，公立医院的公益性决定了其服务收费标准，不能以盈利为目的，但在财政补偿力度不够的情况下，医疗服务收费仍旧是医院运营成本的重要补偿渠道。在强调收费标准公益性的前提下，适当调高医疗收费价格，在成熟的全成本核算的基础上，积极、有效地开展医疗项目成本核算、单病种核算，逐步建立完善的医疗项目综合成本库，在充分考虑物价变动因素、医院等级不同、科研技术进步、新的诊疗手段运用于临床对医疗机构的影响因素的基础上，兼顾医疗机构人力成本因素、医疗职业风险因素、民众承受能力制定合理的医疗服务收费标准，以期达到对医院运营成本的补偿，为医院的可持续性发展积蓄能量，合理的医疗收费标准既有利于医院的健康发展，也有利于维护患者的根本利益。

2.加大财政补偿力度。目前，国家对医院的财政补偿，主要是基本支出的经常性经费补助和项目支出的专项补助。经常性经费补助只是对编制内职工基础工资、卫生津贴、住房公积金的70%进行补偿。对于差额拨款单位的医院来说，年度内该项补助，只占医院人员经费支出的9%左右。财政拨款支出，占医院总支出的10%左右，医院的生存与发展更多的是依靠自筹资金来实现。近年来，医院承担了越来越多的社会职能，其公益性凸显，因医疗价格关乎民生，在定价上应以公益性为主导，势必不能完全以医疗成本为导向。在目前医疗保障机制还不完善的前提下，应加大专项财政补偿力度，着重从政策性亏损、人员经费补助、医院基础设施建设、大型医疗设备购置、煤水电公用支出差额补助入手，实现医疗收费与财政补助相结合，突出国家福利政策，从根本上解决“看病贵”的问题。

3.探索精益医院管理模式，完善医院经济管理。随着人民生活水平的提高，人口老龄化、疾病慢病化更为突出，医护成本日益增加，但患者却并不总是满意，因可避免的过失而导致患者受伤乃至死亡的医疗事故在世界范围内屡见不鲜，医院精益化管理应运而生。“精益是一种系统，能够在较长一段时期里加强医院体制——降低成本和风险，同时保证促进发展和规模扩张。精益同样有益于消除各个孤立部门间的隔阂，使医院不同科室间能够为患者的利益而更好地协作。”

（1）完善医院各项规章制度，制定院内标准化医疗服务流程，开辟优质、高效、低耗的可持续发展之路。努力探索精益化管理方法，并运用到医院日常管理中，生产效率的提高与成本的削减可以通过裁员以外的形式来实现，改进系统，而不是更努力地工作是精益管理的关键，目前医院亏损额大的项目多集中在人力成本高的项目，如护理费、诊疗费、治疗费中。项目成本核算数据显示，同类项目，不同科室单位成本高低不同，剔除业务量影响因素，可通过制定标准化服务流程、合理的人员配备、提高工作效率、减少工作时间浪费而达到降低人员成本的目的，同时，深化人事制度改革，建立健全聘用和岗位管理制度，完善以服务质量和工作效率为核心、能充分调动医务人员积极性的绩效考核和分配激励机制。

（2）成立设备管理中心，通过设备租用、科室间会诊协助，来实现医疗资源共享，达到降低成本的目的。医疗项目成本核算数据显示，科室级项目中全年工作量低于10例的项目472个，占项目总数25%，可通过成立医疗设备管理中心，对科室设置不可或缺而又使用率不高，但多科室共用的设备，如心电监护、呼吸机、输液甭、床旁血滤机等，进行采购申请、日常维护、科室租用管理，解决医疗设备重复购置、设备使用率低，科室设备单位成本过高的现象。对于年度工作量大的设备，纳入设备更新、新购A类预算，优先安排资金、优先采购;对于设备采购要从人才培养、科研课题学科发展方向、社会效益同步发展三者兼顾的角度出发。加强各科室间会诊协助，对租用设备配备专业操作人员，如超声科医生、介入科医生协同手术，从而达到整合全院医疗资源，降低科室单位成本，同时也为患者提供更为专业的医疗服务。

（3）加强实物管控，减少非医疗行为的耗材支出。医疗耗材支出在医院成本中占重要地位，对于可收费医疗耗材采取条码管理，实现采购入库、领出、使用的全过程管理，确保应收尽收的同时，也确保了医疗安全性的查询与追溯。对于不可收费医疗耗材，采取成本与科室奖金挂钩，减少非医疗行为的支出。

4.完善医院信息化管理，建立多系统间数据共享，最大限度消灭信息孤岛，提高工作效率。借助信息系统，加强多系统间的信息处理与调用，提高收入和成本数据归集信息化处理程度，对医院的精益化管理有着重要意义。建立医疗项目成本核算管理模块与临床路径归集网络化信息系统，实现医疗项目作业库数据采集自动化，使医院的管理步入“优质、低耗、高效”的经营轨道。

随着医疗体制改革的深入，社会赋予医院更多的责任，以医疗项目成本核算为契机，可以推行医院精益化管理模式，“一切从病患角度出发”，秉承“患者至上”的原则，在注重患者的医疗质量和安全的前提下，通过改进流程、提高质量来降低成本，获得经济效益的同时，为社会创造更大的社会效益。

参考文献：

1.刘建，万许兵.我国公立医院政府补偿机制研究.中国卫生经济，2009（9）

2.[美]马克.格雷班，张国萍等译.精益医院，P1

（责编：若佳）