肺部真菌感染的早期经验治疗

[摘要] 目的：探讨肺部真菌感染发病的危险因素、病原学分布、临床特征、治疗及转归情况。方法：通过对我院2009年1月～2010年4月50例早期经验性治疗的肺部真菌感染患者临床资料进行回顾性分析。结果：大部分患者有基础疾病，以呼吸系统疾病为主，长期使用抗生素、糖皮质激素是该病的易患因素。病原菌以念珠菌为主，其次为曲霉菌。肺部真菌感染的早期经验性治疗可提高该病治愈率。结论：肺部真菌感染是多种疾病继发感染的重要原因，特异性少，病死率高，早期诊断及治疗尤为重要。

[关键词] 肺 真菌感染 伊曲康唑

[中图分类号] R563[文献标识码]Ａ [文章编号]1673-7210（2011）02（c）-039-03

The Early Experiential treatment for fungal Infection of lungYIN Zhiyang

(The First Hospital of Huairou Region in Beijing, Beijing 101400, China)

[Abstract] Objective: To explore the risk factors, pathogen distribution, clinical features, treatment and prognosis of fungal infection of lung. Methods: 50 cases with fungal infection of lung from January 2009 to April 2010 in my hospital who were early experientially treated were retrospectively analyzed. Results: Most of them had predisposing diseases in which COPD, bronchiectasis, tumor and diabetes were major. Long-term use of antibiotics and corticosteroids and hypoalbuminemia were significant risk factors. Candida was ranked as the first pathogen and aspergillus followed it. Early diagnosis and treatment could improve the healing rate of fungus infection of lung. Conclusion: Fungus infection of lung is the secondary infection in many diseases. The clinical features of fungal infection of lung is not specific and the morbidity of it is high. Early diagnosis and treatment are particularly important.

[Key words] Lung; Fungal infection; Itraconazole

真菌病是由真菌引起的一种人类疾病，它不但可以侵犯皮肤、黏膜，而且可侵犯骨骼、肌肉和内脏，其中呼吸系统真菌病占内脏真菌病的首位。为提高对肺部真菌感染的早期诊断及治疗，现对我院2009年1月～2010年4月50例早期经验性治疗的肺部真菌感染患者进行了回顾性分析。

1 对象与方法

1.1 对象

本组病例来自于我院2009～2010年50例肺部真菌感染患者，其中，男32例，女18例；年龄最大83岁，最小46岁，平均（64.8±11.2）岁；同时选取30例一般住院的社区获得性肺炎患者作为对照，年龄20～60岁，平均（43.6±8.3）岁。

1.2 入选标准

对入院后至少达到下列3条标准之一的患者作为入选标准：①痰和BALF中找到真菌菌丝和孢子患者；②痰和BALF中培养出同一菌种3次以上阳性患者；③患者近期有呼吸道感染症状加重的表现，无病原学结果，G试验结果为阳性患者。50例患者均为临床诊断或拟诊，并给予伊曲康唑早期经验性治疗2周。一般住院的社区获得性肺炎患者均为临床诊断，但排除真菌感染，使用敏感抗生素7～10 d。

1.3 方法

以《侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则（草案）》[1]作为诊断依据。采用回顾性分析方法，对病史资料、易患因素、诊断、治疗及预后进行总结和分析。

1.4 疗效判定

痊愈：感染的症状和体征完全消失及完全或近完全影像学表现消失（如影像学检查存在）；显效：绝大部分感染的症状和体征改善或消失及至少50%影像表现改善或消失（如影像学检查存在）；进步：感染的症状和体征改善但少于50%影像学表现改善或消失（如影像学检查存在）；无效：感染的症状和体征无变化或恶化（综合疗效评价）。

2 结果

50例患者均为临床诊断或拟诊，最后经经气管镜透壁肺活检（TBLB）或经皮肺穿刺活检送病理确诊6例。一般住院的社区获得性肺炎患者均经痰培养或G染色确诊。

2.1 基础疾病[2]

院内肺部真菌感染可发生在多种呼吸系统疾病的基础上，本组资料中以慢性阻塞性肺疾病（21例，占44%）最为多见，肺炎及哮喘合并营养不良分别占18%和24%，支气管扩张占12%，肺结核占2%。而普通肺炎一般为上呼吸道感染、淋雨、酗酒等诱发。

2.2 易患因素

对50例肺部真菌感染的患者感染易患因素进行统计，发现其中主要的因素为长期住院（住院2周以上）、长时间应用广谱抗生素（指静脉及口服应用广谱抗生素超过2周）及长期应用糖皮质激素[指静脉或口服相当于强的松0.5 mg/（kg·d）以上剂量的糖皮质激素超过2周]。50例患者中中合并2种或2种以上可能易患因素的患者达39例（78%），见表1。而一般住院的社区获得性肺炎患者，住院时间1周左右，使用抗生素不超过2周，未使用糖皮质激素，无糖尿病，无一例发生真菌感染。

表1 50例肺部真菌感染的可能诱因

Tab.1 The may cause of 50 cases with pulmonary fungus infection

2.3 感染的真菌类型

肺部真菌感染的主要病原菌是念珠菌属，主要为白色念珠菌及热带念珠菌，其次为曲霉菌及酵母菌，与相关报道相符[3]，见表2。其中有11例（22%）患者合并了2种或2种以上类型的真菌感染。一般住院的社区获得性肺炎患者90%为肺炎链球菌感染，10%为其他细菌感染。

表2 50例肺部真菌感染真菌类型分布

Tab.2 The type distribution of 50 cases with pulmonary fungus infection

2.4 临床特征

临床表现上均可有不同程度的咳嗽、咳痰、发热等症状，肺部听诊可闻及干湿性啰音。大部分真菌感染患者的临床表现及体征无特异性，与普通的细菌性肺炎类似。肺部真菌感染在X线胸片或胸部CT上的表现也无特异性，常见3种类型，即肺炎型、支气管肺炎型及炎性结节型。大部分肺部真菌感染患者血常规白细胞正常，达36例（72%），仅有12例（24%）增高，2例（4%）减少。一般住院的社区获得性肺炎患者血常规白细胞均不同程度升高。

2.5 转归

对本研究入组的50例肺部真菌感染患者均给予伊曲康唑经验性抗感染治疗2周，治疗后患者各项临床症状及体征均明显好转，分别对患者治疗时的第1、7、14天的临床症状及体征进行统计，见表3。参照预定的疗效判定标准，痊愈10例（20%），显效31例（62%），进步4例（8%），无效4例（8%），死亡1例（2%）。一般住院的社区获得性肺炎患者均痊愈。

表3 50例肺部真菌感染患者治疗前后症状及体征变化[n（%）]

Tab.3 Symptoms and signs change of 50 cases of patients with pulmonary fungus infection before and after treatment [n（%）]

2.6抗真菌药物的不良反应

伊曲康唑在临床上治疗系统真菌感染主要不良反应有肝肾损害、电解质紊乱及心脏的毒副作用，本组50例患者均在抗真菌治疗第1、7、14天进行了肝肾功能及电解质监测，治疗前50例患者肝肾功能及电解质均正常，结果表明大多数患者肝肾损害在1周左右出现，肝肾功能损害较轻，经减量或保肝治疗均可快速恢复正常。见表4。

表4 伊曲康唑治疗后主要不良反应（例）

Tab.4 The adverse reactions after itraconazole treatment (case)

3 讨论

侵袭性真菌感染（invasive fungal infection，IFI）发病率位居感染性疾病第四位，死亡率通常为20%～30%[4]，2005年有报道高达44%。近年来IFI发生率呈上升趋势，1993年美国115家医院的真菌感染调查显示，20世纪90年代住院患者IFI发生率是20世纪80年代的1.9倍，而2004年的调查结果表明IFI发生率是20世纪90年代的2.4倍。2003年北京协和医院统计的侵袭性感染发生率是20世纪90年代的3.6倍。肺部真菌感染在临床表现上无特异性，临床上有时强调有拉丝样痰，但本组资料仅有4例患者有拉丝样痰，肺部真菌感染在胸片或胸部CT上表现也无特异性，与普通细菌性肺炎相似，并且因多是继发感染与肺部原发病无法区分，部分真菌感染并非侵袭性感染，如过敏性支气管肺曲菌病（ABPA）等。由于缺乏特征性的临床表现及影像学改变，常被主要疾病的症状、体征所掩盖，加之许多临床医师对其没有足够的认识，使其常常不能得到有效的早期经验性治疗。临床上危重病患者一旦并发IFI，其病理生理过程将变得极为复杂，因此如何预防、早期诊断及有效的治疗显得尤为重要。笔者在此次研究中发现，在原发病的诊疗过程中，如患者出现咳嗽、咳痰、喘息症状加重，特别是出现咯血，伴或不伴有发热、白细胞增加，影像学出现散在小结节或斑片状影，特别是出现肿块及空洞（晕征）时，应高度怀疑肺部真菌感染；此外，应用广谱抗生素过程中，如患者出现呼吸系统症状加重，且不能用一般细菌感染解释时，应考虑肺部真菌感染的可能。对于有免疫力低下及长期使用糖皮质激素患者的肺部感染应警惕肺部真菌感染。本组病例中多为临床诊断病例，仅有6例最后确诊，确诊率较低，如果在未诊断明确时不使用抗真菌治疗，部分病例将错失早期治疗的良机，将导致患者预后不良。故在高度怀疑肺部真菌感染时，建议早期经验性抗真菌治疗，并积极寻找病原学证据，倘若试验性治疗5～7 d或必要时延长至10 d仍不见效，则基本可以排除IFI诊断，应停止试验性治疗[5]。在治疗上，以前多使用氟康唑进行治疗，但氟康唑仅对念珠菌感染有一定疗效，且近年来耐药率呈上升趋势[6]。目前临床上针对真菌感染的治疗还有伊曲康唑、伏立康唑、二性霉素B及卡泊芬净等药物，其中伊曲康唑价格相对较低，毒副作用较小，在基层医院应用最为广泛。

本组回顾性资料研究表明，伊曲康唑在治疗临床中的常见肺部真菌感染是安全、有效的。但是从表2的统计学结果可以看出，肺部真菌感染患者只有在使用抗真菌治疗2周后才会有明显的改善（P＜0.05）；而使用抗真菌治疗1周与使用抗真菌治疗前的临床症状改善仅部分有明显差异（P＜0.05），有些没有明显差异（P＞0.05），因此，我们在治疗肺部真菌感染时，使用的药物剂量和疗程要足够，否则治疗将达不到预期的效果。但是，在抗真菌治疗时，有部分患者会出现肝肾功能和电解质紊乱（表3），大部分会在2周后基本消失。因此，笔者在抗真菌治疗的同时监测肝肾功能和电解质紊乱，并采取适当的对症治疗措施。此外，在抗真菌治疗的同时，应积极治疗患者原发病，合理使用抗生素，纠正低蛋白血症，积极控制血糖，保证足够的能量供应，气道雾化防止痰栓，对于痰液引流不畅引起呼吸衰竭的患者可行人工气道及机械通气治疗。

[参考文献]

[1]中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则[J].中华内科杂志,2006,45(8):697-701.

[2]柳仲秋,任宝恒,刘德志,等.22例肺部真菌感染临床分析[J].中国现代医生,2008,46(14):41-42.

[3]孙耕耘.肺部真菌感染的治疗进展[J].安徽医药,2007,11(4):292-294.

[4]Pittet D, Wenzel RP． Nosocomial bloodstream infecdon: secular trends in rates, mortality, and contribution to total hospital deaths [J]. Arch Imtern Med,1995,155(11):1177-1184.

[5]翁心植,王辰,代华平,等.临床呼吸病学[M].北京:科学技术文献出版社,2009:87-96.

[6]胡云建,管新农,冯明霞,等.深部感染真菌对常用抗真菌药物的耐药性[J].中国药物应用与监测,2005,3:3-5.

（收稿日期：2010-12-17）