宫、腹腔镜手术治疗阴道斜隔综合征4例

[摘要]　目的　为临床医生对阴道斜隔综合征的诊治提供更准确的方法。　方法　回顾分析本院2011年11月～2012年7月应用宫、腹腔镜手术治疗的4例阴道斜隔综合征患者临床资料，并复习文献。　结果　全部患者明确诊断及准确治疗，1例患者术后短时间内妊娠，全部患者解除症状。　结论　宫腹腔镜联合手术既可明确阴道斜隔综合征的诊断及分型，亦可同时准确地治疗，为解除患者的症状及不孕提供了微创、安全、可靠的方法。

[关键词]　阴道斜隔综合征；宫腔镜；腹腔镜；诊治

[中图分类号]　R711.73 [文献标识码]　B [文章编号]　1674-4721（2012）12（c）-0191-02

阴道斜隔综合征为一种泌尿生殖道畸形，以双子宫、双宫颈、阴道斜隔及阴道闭锁侧的肾缺如为特征[1]。可伴有隔后腔积血或积脓、阴道壁囊肿或盆腔包块等，临床少见，容易误诊误治。康华医院2011年11月～2012年7月应用宫、腹腔镜手术治疗4例，报道如下：

1　资料与方法

1.1　一般资料

4例均为育龄女性，19～25岁，均有性生活，发病在月经初潮后，距初潮后6～13年确诊。Ⅰ型1例，Ⅱ型1例，Ⅲ型2例。

1.2　临床表现

4例均有严重痛经及经常性下腹痛，1例有性生活后间断阴道流脓伴发热，3例经期延长，阴道壁囊肿3例。不孕症2例。

1.3　辅助检查

B超均提示双子宫，单侧肾缺如4例，1例合并双侧卵巢肿瘤。无孔斜隔1例，有孔斜隔　1例，术中宫腔镜检查发现宫颈瘘管　2例。

1.4　治疗

患者1，19岁，未婚有性生活。2011年11月27日因“性交后1　d，阴道深部疼痛，少量阴道流血伴发热”入院。13岁时（6年前）因“残角子宫积血”在当地医院行“腹腔镜下残角子宫切除术”。妇科检查：阴道内少量脓血性分泌物，腥臭味，阴道中上段右侧壁可触及直径约6　cm不规则囊性包块，触痛明显。宫颈小，偏左侧穹隆，宫口见脓性分泌物流出。子宫前位，偏小，轻压痛，右侧附件区压痛明显，左侧附件区无压痛。诊断：阴道斜隔综合征I型，阴道隔后腔脓肿，右侧宫体部分切除术后。2012年12月2日行宫腔镜检查确认阴道斜隔上无孔与阴道相通。行阴道斜隔切除术+阴道隔后腔脓肿清除术，吸出脓汁50　mL。宫腔镜进入隔后腔检查：阴道黏膜光滑，隔后宫颈位于右侧，宫颈口显著扩张可顺利通过宫腔电切镜体，膨宫后显示右侧宫腔约3　cm，可见脓苔附着，宫底部光滑，无明显狭窄，宫内膜菲薄，未见输卵管开口。左侧宫腔约6　cm，内膜较薄，左输卵管开口可见。术后随访阴道疼痛消失，于2012年6月27日就诊，B超提示宫内早孕约7周，胚胎存活。

患者2，25岁，已婚，孕0产0，因“发热、腹痛1+周”于2011年11月13日入院。妇科检查：单阴道，少量暗红色血性分泌物，宫颈偏向左侧穹隆，在宫颈口右上方可见一直径约2　mm小孔，有暗红血性分泌物流出，宫体前位，可扪及左右各一宫体。诊断：阴道斜隔综合征Ⅱ型，原发不孕症。行宫腔镜检查术+阴道斜隔切除术，术中见左侧宫颈长约0.5　cm、直径约1.5　cm。阴道斜隔位于左侧宫颈与右侧阴道壁之间，左侧宫颈右侧方见针眼大小孔隙，隔后腔位于阴道右前侧壁，张力不大。用注射器针头沿小孔向隔后腔方向进针，抽出暗红色血液约2　mL，再次确定隔后腔位置，牵拉提起斜隔壁，沿穿刺点电刀切开斜隔1　cm达隔后腔。宫腔镜进入隔后腔检查：阴道黏膜光滑，隔后宫颈位于右侧，与左侧宫颈相邻，右侧宫腔约4　cm，可见少许血凝块，宫内膜薄，宫底部光滑，宫腔狭窄，右侧顶端见一输卵管开口，左侧宫腔约4　cm，内膜较薄，宫底部光滑，宫腔无明显狭窄，见左侧输卵管开口。沿已切开的阴道斜隔上、下缘电切充分显露整个阴道腔，确认斜隔完整切除，切开缘电凝止血。术后3个月随访，患者无不适。

患者3，女，25岁，孕0产0，因“婚后3年未孕，发现子宫畸形5　d”于2012年3月9日入院。妇科检查：单阴道，单宫颈，表面光，宫体后位，扪及双子宫，质中，活动，无压痛，双附件区未及异常。行腹腔镜检查+宫腔镜检查+诊断性刮宫术，腹腔镜下见左右两个子宫，大小形态正常，活动佳，表面光滑，各有一个输卵管及卵巢与子宫相连，双输卵管与卵巢外观正常。宫腔镜检查单宫颈，距宫颈外口上1　cm处可见一纵隔，中央有细孔连通两侧宫颈。两侧宫腔形态正常，右宫腔8　cm，内膜厚，见多枚息肉样物，见右侧输卵管开口。左侧宫腔6　cm内膜不厚，见左侧输卵管开口。子宫输卵管美蓝液通液，腹腔镜下双侧输卵管伞端可见蓝色液体流出。术后随访4个月，患者未诉不适。因丈夫为无精症，至今未孕。

患者4，女，22岁，未婚有性生活，因“痛经，发现双侧卵巢肿瘤半月”于2012年6月28日入院。盆腔MRI提示双侧卵巢恶性肿瘤可能。血清CA125　386　mIU/mL。妇科检查：外阴已婚型，阴道左侧穹隆浅，单宫颈，左上方可及波动感约2　cm，轻触痛。宫体后位，扪及双子宫，质中，活动，无压痛，右附件可及直径约8　cm囊实性包块，左附件区可及直径约6　cm囊性包块。行腹腔镜检查+宫腔镜检查，见双卵巢外生性乳头状肿瘤累及大网膜及盆腔腹膜。宫颈外口上0.5　cm处可见一纵隔，两侧宫腔形态正常分别见输卵管开口。切除右附件送冰冻切片报告卵巢交界性浆液性肿瘤，家属要求保留生育功能手术。术后辅助化疗，现随访中。

2　结果

术后定期随访，患者不适症状均消失，无阴道粘连及狭窄发生，其中患者1Ⅰ型斜隔术后自然妊娠。

3　讨论

3.1　诊断及病变分型

在胚胎发育时期，6～12周两侧副中肾管融合时仅尾端会合，中隔未完全消失所致阴道斜隔。副中肾管及中肾管均源于泌尿生殖嵴，互相依赖，故常同时合并泌尿系统畸形，伴有斜隔侧肾缺如[2]。阴道斜隔分为三型[3]：Ⅰ型无孔斜隔，斜隔上无孔，Ⅱ型有孔斜隔，斜隔上有一个小孔，Ⅲ型无孔斜隔并宫颈瘘管，两侧宫颈之间或隔后腔与对侧宫颈间有瘘管形成。因此病临床较少见，缺乏经验的医师容易漏诊和误诊。

3.2　治疗

有条件应行宫腔镜和腹腔镜检查。宫腔镜检查有放大作用，不易发现的斜隔孔、宫颈在宫腔镜检查下也易找到，查看两侧子宫发育大小，明确宫腔纵隔、子宫内膜、输卵管开口情况，通过宫腔镜膨宫液冲洗作用清理积脓的宫腔及隔后腔，彻底清除感染灶。腹腔镜检查对双子宫、残角子宫可明确诊断，术中对盆腔有无粘连，输卵管积脓、卵巢囊肿、盆腔子宫内膜异位症等有诊断及治疗双重效果，术中可分离盆腔粘连、清除盆腔子宫内膜异位症肉眼可见病灶，明确卵巢囊肿的性质，能明显改善患者的腹痛及生育能力。宫腹腔镜联合手术既可明确阴道斜隔综合征的诊断及分型，亦可同时准确的治疗，为解除患者的症状及不孕提供了微创、安全、可靠的方法[4]。一旦确诊应尽早行阴道斜隔切除术，该4例患者的手术时机选择与月经期无关，有报道认为选择在月经期较好，阴道壁肿物张力大，易于定位[5]。术中用注射器针头沿囊壁小孔或囊肿波动感最明显处进针，抽出脓液或咖啡色液体后再次确定隔后腔位置，牵拉提起斜隔壁，沿穿刺点电刀切开斜隔达隔后腔，沿已切开的阴道斜隔上、下缘充分电切显露整个阴道腔，确认斜隔完整切除，切开缘电凝止血，填塞碘纺纱48　h后取出。治疗上不主张切除斜隔侧子宫，原因如下：（1）切除斜隔侧子宫亦不能保证手术彻底，日后仍有经血引流不畅可能。如病例1在13岁时行“腹腔镜残角子宫切除术”，19岁时因隔后腔积血再次手术。（2）斜隔侧子宫仍有妊娠机会[6]。患者1术后半年现已妊娠7周。

[参考文献]

[1] 胡卫平，雷蕾.　阴道斜隔综合征的诊断与处理[J].　中国临床保健杂志，2003，6（3）：182-184.

[2] 何明珊.　阴道斜隔综合征5例的诊治体会[J].　广西医学，2007，29（11）：1811.

[3] 曹泽毅.　中华妇产科学[M].　2版.　北京：人民卫生出版社，2005：1428.

[4] 王　玲，陈京力，冯淑英，等.　宫腹腔镜联合诊治先天性阴道斜隔（附11例临床报告）[J].　中国内镜杂志，2008，14（4）：386-388.

[5] 刘艳，郭银树，刘海燕.　宫腹腔镜联合诊治阴道斜隔综合征的临床价值[J].　中国妇幼保健，2010，25（21）：3050.

[6] 刘式景，陈永琴，王晓黎，等.　阴道斜隔后子宫妊娠二例临床分析[J].　中华妇产杂志，2006，38（10）：636.

（收稿日期：2012-09-28 本文编辑：郭静娟）