妇科腹腔镜手术并发症发生相关因素及预防措施

【关键词】

妇科腹腔镜;并发症发生因素;预防

腹腔镜手术由于创伤小、出血少，美观，对肠道影响小，术后恢复快，在妇科的应用日益普及，随着腹腔镜手术的广泛开展，腹腔镜手术适应证不断扩宽，但腹腔镜手术与其他手术一样并发症是不可避免的问题必须认识到，即使有良好的腹腔镜手术技术，也不能绝对避免并发症发生，因此医师都必须熟悉腹腔镜手术可能发生并发症，认识和重视，才会尽可能性防治和减少其手术并发症的发生。本文旨在阐述常见的腹腔镜手术并发症以及防治策略,为临床实践提供帮助。

1 腹膜外气肿与气体栓塞的预防

1.1 气肿

最常见,占并发症的38.46%^［1］。发生原因是气腹针盲目穿刺过深或过浅便会出现不同部位的气肿。

1.1.1 皮下气肿 最多见,气腹针未穿通腹直肌筋膜注气或手术时间过长,CO2气体通过腹壁各穿刺点潜入皮下、或因腹壁穿刺口过大,术中套管反复脱出;或者手术时间长、气腹压力过高、CO2气体渗漏引起。表现为局部捻发感。术中发现皮下气肿可钳夹密闭穿刺口,或降低气腹压力,无需其他特殊处理,术后发现局限性皮下气肿亦无需特殊处理。皮下气肿多在2 d左右吸收。

1.1.2 腹膜外气肿 气腹针针未进入腹腔,针尖位于腹膜前脂肪层,注气时误以为进入腹腔而造成腹膜前气肿。气腹压力高于正常且注气不畅快,一旦发现应重新穿刺。少量腹膜外气肿不影响术野可不处理, CO2气体可吸收,气肿消失。如果气肿较大影响手术操作,可将气腹针刺入气腹腔内,将CO2气体排出。如果气肿腔较大,使得置镜穿刺套不能进入腹腔而反复进入了气肿腔,则可改变穿刺部位,直视下套管穿刺腹膜前气肿，让CO2渗入腹腔。

1.1.3 大网膜气肿 穿刺针进入过深刺入大网膜所致,很少是大量气体,也很少妨碍腹腔镜手术操作,术后患者仅偶感腹部不适。穿刺时如充气压力较正常增高应予怀疑,稍许拔出气腹针提起前壁轻轻摇动,常能使大网膜自针头滑落。腹腔镜下见多为轻度气肿,此种情况无碍,气肿很快消除。

1.1.4 纵隔气肿 随着手术操作日趋完善及严密监护,现已极少发生。因腹膜外气肿延伸到纵隔,或腹腔内压力过高,气体沿主动脉周围或食管裂孔通过横膈所致。老年女性多见,患者表现为心脏浊音区消失、心音模糊不清、心功能异常,甚至发生休克或心跳骤停,可通过影像学确诊。一旦怀疑,应立即停止手术和气腹,维持循环系统稳定。预防措施是在不影响手术的前提下,适当降低气腹压力和缩短手术时间。

1.1.5 气胸 发生在选取上腹腔为穿刺点时,较少见。患者表现为呼吸困难、发绀、患侧呼吸音减弱、甚至纵隔移位。一旦发生气胸,应立即停止充气,穿刺针停在原处排出胸腔气体。如症状迅速缓解,观察即可;如症状加重,行胸腔闭式引流。

1.1.6 其他气肿 Veress针穿刺过深也可发生腹膜后气肿或误入胃肠时造成胃胀气及鼓肠,但不常见。为预防气肿发生,选用脐孔或脐下缘穿刺时,用手或用两把巾钳提起腹壁,垂直穿刺、直针,在针尾滴入生理盐水能顺利流入腹腔,确定已进入腹腔再充入CO2。

1.2 气栓

气栓是腹腔镜手术气腹中一种罕见而致命的并发症。少量气体进入血循环所致,罕见而致命。发作时,患者出现胸闷、胸痛、呼吸困难、发绀、心律失常或呼吸循环衰竭。气栓可预防,注气前用空针回抽,无回血方可注气,腹腔压力不能过大,一般设定压力在13～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133kPa)比较安全,要仔细止血,密切监测生命体征。

1.3 高碳酸血症和酸中毒 高碳酸血症和酸中毒多在术中监护发现,CO2分压升高,氧饱和度下降,严重者心排出量锐减。此刻应立即查找原因,是否窥镜套管退出腹腔使CO2气体进入腹膜外与筋膜下腔之间,或是CO2通过破损血管进入血液。同时增加机械通气,但CO2排出不宜过速,密切监护患者生命体征,直至CO2分压和氧饱和度恢复正常,方可进一步手术或送患者离开手术室。

2 手术血管损伤及出血的预防

血管损伤出血是腹腔镜主要的并发症之一,也是死亡的主要原因。易损伤血管有腹壁血管，腹膜后大血管，髂血管，其他各种血管及手术部位血管。血管损伤多为机械性损伤,气腹针造成的损伤约占36%,由套管造成的损伤约32%。多因气腹针、套管针穿刺损伤血管,也可在腹腔镜操作过程的任何一环节损伤血管;止血不当、不彻底,包括残端套扎不紧时可造成短期或远期的内出血。预防出血的关键是在切断血管前用不同的方法阻断血流,如充分电凝闭合血管、圈套线结扎瘤蒂、缝合结扎血管、用钛夹闭合血管等。

2.1 损伤腹壁血管 较多见，在插入气腹针或套管时最易损伤,多为10 mm穿刺套管所致。由于套管针或气腹针穿刺所致,穿刺点选择和穿刺操作不当,血管位置辨认不清为其损伤原因。浅层腹壁血管可用腹腔镜光透照腹壁,确认并指导辅助套管的安放可避免损伤。深层腹壁下动脉损伤多发生在放置大套管时，损伤严重不易发现。腹壁血管损伤后，出血可沿套管鞘向腹腔滴血，或局部形成血肿，若止血不及时不彻底，可引起腹膜外出血或腹壁广泛瘀血，也可用缝合腹壁全层,或电凝止血,或者扩大皮肤切口,游离并结扎出血的血管。腹壁血管损伤术中未发现者,术后可表现为套管穿刺区剧烈疼痛,触及腹壁单侧肿物。应经切口清除血肿,缝扎撕裂的血管。腹壁下动脉损伤多发生在放置外侧大套管时,损伤情况严重且不易发现。若止血不及时不彻底,可引起腹膜外出血或腹壁广泛瘀血。穿刺时垂直皮肤进入可避免出血流入腹股沟管造成大阴唇血肿。

2.2 腹膜后大血管损伤 后腹膜大血管损伤最为凶险,发病率为0.10%～0.14%,受累的血管包括腹主动脉、下腔静脉、髂总动静脉和髂内髂外动静脉,这是由于气腹针或套管针穿刺时用力过大,进入盆腹腔过深所致,有时用手术刀切开腹壁时也能损伤血管。若由于Veress针穿刺造成的腹膜后血管损伤,可将针留在原处,做中线皮肤切口探查止血。用气腹针和套管针穿刺时,必须用力提起腹壁,避开黏连的疤痕,在瘢痕上约4 cm处选择穿刺点，穿刺器与腹壁皮肤呈90°角进针,一般不少于60°。注意穿破筋膜、腹膜的突破感,并掌握好穿刺力度和进入腹腔的深度,放入腹腔镜后检查有否损伤。

2.3 髂血管损伤 因手术刀切开脐孔时插入过深或套管插入过猛造成,放入窥镜可见腹腔内游离鲜血或后腹膜血肿,出血较多时患者可出现休克。应立即开腹,压迫腹主动脉,沿后腹膜损伤部位剪开后腹膜,用4-0无损伤缝线“8”字缝合血管表面筋膜止血。严重者需要血管外科行血管重建。

2.4 其他各种血管及手术部位血管损伤 大网膜、阔韧带、肠系膜、卵巢系膜或输卵管系膜的小血管损伤,多因子宫或附件操作时用力过猛造成,也可因气腹针或套管的插入损伤。即使出血多,通过双极电凝或腹腔内缝合,止血效果较好,很少开腹止血。手术部位的创面止血不利,使用的单极电凝功率过大或双极电凝不完全时,子宫、卵巢的血管便容易出血。有时炎症、黏连、解剖变异使局部组织结构不清,盲目操作则会导致血管损伤。对子宫、附件操作时用力不当会损伤阔韧带和输卵管系膜血管。子宫肌瘤的切除部位、卵巢囊肿切除术或取活检等均可出血。子宫切除时,因子宫肌瘤生使子宫腔移位,使用子宫穿孔杆或锯齿刀管剜切宫颈、宫体中央部肌层时,可偏向一侧剜切到宫颈鞘外而造成子宫动脉损伤。

2.5 结扎组织的套线圈滑脱出血。圈套线结扎是腹腔镜手术特有的一种止血方法,常用于子宫次全切除及切除有蒂的肿物如浆膜下子宫肌瘤、附件肿瘤、输卵管切除时,滑脱的原因主要是由于残端留的太短,以致线圈滑脱。这种情况如发生于手术未结束时,可因及时发现而补救。而因残端太短,已不可能再用圈套线套扎止血,动脉活动性出血往往用电凝止血,而创面渗血用缝合止血较稳妥可靠。如果在手术结束后发生出血积聚于腹腔而不能及时发现,常引起出血甚至危及生命。

3 腹腔脏器损伤与处理

易损伤的脏器主要为胃肠道及泌尿道(膀胱、输尿管),其他以子宫、附件损伤多见,肝、脾损伤罕见。胃肠道及泌尿道的损伤可源于前述器械直接损伤,也可源于热损伤。前二者多在术中发现,后者在术后1~29 d发现。术中发现的脏器表面轻挫伤及淡紫蓝色或不扩大的小血肿,可考虑保守观察。术中发现腹腔内胃肠道内容物;肠道表面逐渐增大的血肿;尿袋中出现多量气体、血尿;膀胱表面不断渗血、渗尿等,可先暴露创面,再根据伤口情况、部位,与周围脏器关系和医师自身手术熟练程度及经验,决定在腹腔镜下修补或立即开腹修补。如果为热损伤,术中可根据表面发白、皱缩、起泡、碳化小凹的面积和程度预测损伤的深度,估计是否会出现局部缺血、坏死、窦道形成或出现继发性肠内容物或尿性腹膜炎,如有则立即开腹处理。

3.1 胃肠道损伤。是一种严重的并发症,发生率0.3%^［2］, 肠管损伤的原因主要有电凝损伤,包括肠壁部分或全层灼伤;气腹针、套管针穿刺损伤;手术器械操作损伤;如炎症、子宫内膜异位症、剖腹手术史、肿瘤等所致的黏连,在分离黏连或切除肠浆膜表面病灶时损伤。遇有多次手术史用气腹针穿刺时,应在疤痕上4 cm,可避开黏连组织;术者应熟悉电凝原理及电凝器械,避免盲目操作,控制好各种穿刺针、套管针的力度;应由有经验的医师参与,避免手术器械太接近肠管进行电凝及有关操作。为防止穿刺孔嵌顿腹腔内容,应常规将腹腔内气体排空才拔管;边拔管边退镜,无组织带出才能全部拔除;缝合脐部切口时,要将腹壁先提起,确保无组织附着才放下缝合。对于腹腔镜手术所致的肠损伤,应力争及时发现、早期诊断和处理,但有许多肠管损伤术中未能发现,而是在术后3～5 d,有时可晚至近40 d,因肠坏死、腹膜炎、形成包裹性脓肿或直肠阴道瘘才发现,严重者可危及生命。根据肠管的病变程度酌情行剖腹探查、引流感染、肠修补或坏死段切除吻合术。

3.2 泌尿系损伤

腹腔镜手术的泌尿系损伤包括膀胱和输尿管的损伤,发生率为1.35%～2.80%,个别报道高达4.60%的膀胱损伤是泌尿系损伤中常见的损伤,无论输尿管损伤或膀胱损伤,漏尿是最常见的临床表现。但临床上漏尿很难发现,多数在术后观察,甚至出院随诊中发现,且出现漏尿的症状不尽一致。

3.3 膀胱损伤 发生率为0.34%^［3］。膀胱机械性损伤的原因有:膀胱未排空时穿刺,举宫器造成膀胱穿孔或撕裂,子宫切除术分离膀胱和子宫粘连时,特别是患者有剖宫产史和子宫内膜异位症存在时。气腹针不慎误伤膀胱后可见尿袋充气,直接将气腹针抽出则可,如无活动性出血,一般无需特殊处理,术前排空膀胱或安置尿管可避免。手术时将50 ml美兰稀释液注入膀胱做指示,可及时发现膀胱损伤。另外,在盆腔灌满水,同时向膀胱内注入气体,也有助于发现膀胱穿孔部位。术时一旦发现膀胱穿孔,应及时缝合修补,尿管应保留5~7 d。术中未发现的膀胱穿孔,可经穿孔处留置导尿管引流直至愈合。膀胱电损伤常见于电凝损伤,手术数天后才出现症状。患者不能自行排尿而导尿时又难以收集到尿液,或排尿量减少、血尿、耻骨上疼痛以及胀满感。肾盂造影、膀胱镜检查为最有价值的诊断方法,腹腔渗液生化检查也有助于诊断。因电凝损伤组织坏死范围广,此时应切除所有坏死组织后再修补膀胱,术后需保留导尿管10~14 d。

3.4 输尿管损伤 输尿管与骨盆漏斗韧带、子宫动脉较为接近,故术时极易受到损伤。盆腔病变致输尿管位置改变,也可致其损伤。输尿管可被切断、缝扎,也可被电凝灼伤。如术中怀疑输尿管损伤,可经静脉注入靛胭脂,含靛胭脂的尿液自输尿管断端溢出可诊断。如术中输尿管被切割数小时,可经膀胱镜逆行插管,保留30 d行保守治疗,较大则应及时吻合,经膀胱置入输尿管支架并保留14 d左右。如术中输尿管被缝扎,应立即移去线结并检查有无损伤,如输尿管损伤处接近膀胱则应开腹行输尿管膀胱植入术。如是电凝损伤,术后可出现腹痛、发热、血尿,并可伴有白细胞升高,一旦确诊,即应剖腹探查,切除较大范围组织并修复。输尿管缺损较长者甚至需行单侧肾切除。术后输尿管梗阻可由组织水肿、输尿管成角、缝扎或钛夹引起,前两种情况可行肾盂穿刺引流;后两种情况则需开腹切除梗阻再吻合输尿管。

4 热损伤和电损伤

单极、双极、内热、激光、超声、射频等,但其作用主要是两种:切割或凝固。芬兰1990~1996年间全国资料共做诊断和手术腹腔镜102812例,其中严重并发症226例,占0.002%。注明原因的152例(67.2%)中肠道、输尿管、大血管的热损伤率分别为45/66、61/75、4/11,即占72.27%。手术医师对其外科原理充分理解，较少意外发生。直接电切分粘可引起出血;电凝作用下脂肪分解燃烧或呈脂粒外溅,脂肪细胞完全被破坏,极少量的蛋白不能在血管周围形成蛋白凝固带,致止血栓薄弱,止血效果不佳。其组织热坏死带分散、不规则,无法预测热损伤范围,致术中或术后迟发出血。所以建议:①粘连带为无血管膜状区可直接电切分粘,但需注意作用位点适当远离肠、输尿管等空腔脏器表面,以免经粘连带的高密度电流直接形成脏器穿孔或术后瘢痕愈合致管腔狭窄。②对已形成致密血管的粘连带,应先套扎、结扎或钛夹止血后再电凝、电切;或改用双极或超声,以准确止血、分粘。当单极电凝作用于内径1 mm左右小动脉止血时,如选用鼓点式电凝,因每次作用时间短,间歇期组织散热,在一定范围内控制组织温度上升,组织蛋白凝固好,保持了其物理和结构特点,形成较牢固的凝固止血栓(凝固带平均宽1.6~1.8 mm),达到止血目的,避免了持续电凝短时间组织碳化(仅0.2 mm的焦化凝固带)粘附于手术器械上,移动电极时发生撕裂出血。如选用双极电凝则能有效凝固直径2~3 mm的小动脉,并能耐受管内40 kPa压力。而超声刀可有效凝固直径4 mm的小动脉。所以,不同管径血管的切断应选用不同的电极,而且电极作用的方式和时间应有所不同;或先用其他止血方法关闭血管腔后再行切断;对于表面渗血可选用电灼止血。

5 腹腔镜术后并发症与处理

5.1 肩痛 其发生率18.755^［4］,因个体耐受力不一致，发生率还高于此，术后肩痛或合并肋下痛,是由于手术中CO2气体残留在腹腔中刺激膈下所致,故术毕需尽量排除残余气体,大约3~4 d残余气体可吸收可缓解。

5.2 感染 腹腔镜手术后感染发生率较低,常见腹腔内及皮肤切口。不按常规消毒器械和操作过程缺乏无菌观念,或某些原发病灶及静止病灶术后没有使用抗生素导致继续感染。常见感染有伤口感染、泌尿系感染及盆腔内感染。预防的方法有严密消毒器械。③阴道残端出血。多发生于全子宫切除或广泛子宫切除的患者,阴道残端出血可由感染或组织水肿消退后缝线松脱引起。少量出血可采用纱布压迫止血,同时在局部使用消炎止血类药,血管活动性出血可用缝合方法止血。

5.3 神经损伤 根据两组连续美国妇科腹腔镜协会(AAGL)会员调查，腹腔镜手术神经系统损伤约占0.05%^［5］。手术期间不适当的体位压迫神经或神经过度伸展,会造成腓神经、股神经、坐骨神经或臂丛神经损伤。多数能自然恢复,必要时物理治疗或针灸可促进神经损伤的恢复。在盆腔淋巴结清扫是注意闭孔神经及其他神经，如损伤及时修补，避免术后并发症发生。

总之,腹腔镜手术虽是一种微创手术,如未发现严重并发症会给患者带来巨创，腹腔镜手术医师要接受正规的培训，重视手术的基本操作、辩认盆腔解剖关系、分离粘连、镜下缝合等，同时要加强阴式手术基本功的学习，跟据手术医师的操作水平合理选择手术适应证，不要盲目扩大手术适应证范围，手术由易到难，循序渐近，困难的手术不要勉强为之，适时中转开腹可避免严重并发症的发生，手术中迅速准确的缝合、修补，可使并发症的损害程度降到最小，真正的微创手术是每个腹腔镜医师不断追求的目标。

参 考 文 献

［1］ 赵立霞,孙金豹,郑淑琴.妇科腹腔镜手术1831例分析.中华妇幼临床医学杂志(电子版),2008,4(1):45-46.

［2］ 张敏,杜敏,许可可,等.妇科腹腔镜手术严重并发症8例分析.中国内镜杂志,2004,9(4):39-40.

［3］ 张兰梅，王蔼明.电视腹腔镜在妇科手术中的应用.中国内镜杂志，2004,10(4)：16-18.

［4］ 李光仪,冯虹.腹腔镜子宫切除术式探讨.实用妇科与产科杂志,1999,15(8):509.

［5］ 李光仪.妇科腹腔镜手术并发症防治.人民卫生出版社，2010,1:279.