社区老年慢性病健康管理模式研究

[摘要] 目前老年慢性病的发生率逐年升高，对其预防和治疗也经历了一个发展的过程，社区作为老年人活动的基本场所，在慢性病防治中发挥着基础性的作用，该文通过当前我国社区老年慢性病健康管理中存在的一些问题进行了分析，针对健康管理的特点，提出相应的解决方案，以研究符合我国的社区老年慢性病健康管理模式。

[关键词] 社区；老年慢性病；健康管理

[中图分类号] R197 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2016）05（b）-0195-04

[Abstract] At present， the incidence rate of elderly chronic disease gradually increases， and the prevention and treatment of it has experienced a development process. As a basic place for the activities of the elderly， community plays a basic role in the prevention and cure of chronic disease. The paper analyzes some problems existing in the health management of community elderly chronic disease of our country at present and provides corresponding solutions aiming at the health management characteristics in order to research the health management mode meeting the community elderly chronic disease of our country.

[Key words] Community； Elderly chronic disease； Health management

随着我国改革开放的逐渐深入和经济社会的不断发展，逐渐步入老龄化社会，老年人口所占人口比重逐年上升。因此，老年慢性疾病已经成为我国疾病的主要类型和致死的首要原因，日益严重威胁人类的健康。根据世界卫生组织的预测，到2020年慢性疾病造成的死亡将达到我国死因的70%[1]。社区卫生服务的主要人群为老年人，重点是患有慢性病的老年人。该文对某城市社区的老年人慢性病健康管理的模式进行了分析研究，为提高老年慢性病患者的生存质量提供一点建议。

1 当前我国社区老年慢性病健康管理中存在的一些问题

目前慢性疾病的预防理念是提倡三级预防，最重要的是以预防为主，通过宣传、实行“合理膳食、适量运动、戒烟戒酒、心理平衡”的科学生活方式，从而达到减少疾病发生的目的[2]。老年人的主要生活地点是社区，由于目前我国社区发展迅速，但是社区配套的卫生服务却相对短缺，并且社区卫生服务站的服务水平和服务理念存在较多不足。因此其对老年慢性病的管理和控制作用不大。主要有以下几点问题。

1.1 当前社区卫生服务理念和社区卫生服务的目的不能满足老年慢性病的要求

现阶段我国的社区卫生服务还处于发展阶段，一切工作还在完善阶段。当前在我国城市内的社区所开展的卫生服务比较单一、局限，所做的工作也比较有限。对于老年人的慢性病的健康管理方面也较局限，仅对老年人常见慢性病进行初步诊断、进行科普宣传、提供健康咨询服务等方面提供服务。社区卫生服务功能不全面，项目不完善，不能对特殊患者提供具有针对性的健康服务[3]。不少社区卫生机构提供的健康管理的内涵不完善，不突出，在健康管理的延伸发展上不能突破限制。

1.2 社区卫生服务机构发展存在的问题

社区卫生服务机构是居民卫生服务的基层组织，因此其具有普遍性和公益性，其组织运营都依靠政府的组织实施和财政支持，但是由于财政预算支持不足，资金短缺，绝大多数的社区卫生服务中心的设置普遍比较简单，只拥有简单基本的医疗设施，缺乏大型的医疗器械。对于社区卫生服务中心重视程度不足，社区医生专业水平有限，尤其对于老年慢性病健康管理上的专业型人才缺乏，没有科学合理的管理方法，社区卫生服务对于疾病的治疗能力缺乏，对于慢性病的治疗仍然依靠不定时的住院治疗和长期的药物干预，忽视在日常生活对于疾病发展的作用，不注重运用循证医学的方法进行疾病的治疗，这些都造成健康管理不能迅速发展。由于健康管理具有公益性，缺乏相关财政投入，社区卫生服务中心除外某些医疗项目拥有一定的效益以外，卫生服务中心所承担的其他项目如防疫工作、疾病知识的宣传普及、居民健康状况普查等工作大都是无偿的，这就造成社区卫生服务中心工作缺乏动力，积极性不高，发展受到限制。另外，社区卫生服务中心缺乏足够的技术支持，硬件水平发展比较落后，其发展具有孤岛性质，不能很好地与卫生服务平台互联互通、实现信息共享，使其不能很及时与上一级医院及时保持联系，不能很好地为患者服务，不能充分发挥出其作为居民健康守护基层组织的有效作用以及其对于居民的卫生服务和健康保健作用[4]。

2 社区老年慢性病健康管理的特点

2.1 健康管理的复杂性

导致疾病的原因非常复杂，因此从疾病的原因入手进行阐释，可以为慢性疾病的预防提供有效的指导。现代医学发展认为，引发慢性疾病的原因主要体现在生活环境、个人生活方式、个人遗传因素和医学发展水平等方面，这几个方面因素相互依存，相互影响。慢性疾病的发生发展与多种易感危险因素之间有着非常复杂的关系，尤其是多种因素都可以引起同一种慢性疾病，多种慢性疾病有同一种危险因素。因此从这种复杂的关系中找出和慢性疾病的发生具有紧密联系的危险因素，有助于慢性疾病的预防与健康管理。

2.2 健康管理的可能性

虽然可以引起慢性疾病的原因有很多，具有复杂性，但是，个人生活方式在疾病的成因中起着重要的作用，这种作用体现在不良的生活方式导致疾病具有一因多果的特点上。个人生活方式中的一个不良嗜好可能引起多疾病，如饮酒可以引起脂肪肝，肝硬化和心脏病，还会导致胰腺炎、胃癌。人们知道这些不良生活习惯对于健康的危害，要改变这些不良习惯却是困难重重。一个不良生活习惯的改变需要有坚强的毅力和自制力，还需要来自外界的约束力，这就需要国家制定相关法规来规范，更重要的是在居民生活的社区内进行不间断的健康生活方式的宣传和教育活动，引导居民进行健康的生活方式，摒弃不良的生活方式，通过多种方式引导和教育，可以更好的减少由于不良生活习惯而引起的慢性疾病。

2.3 健康管理的社会性

引起疾病的4个方面的原因，并不能由传统的医学方法给出合理的解释，慢性疾病的预防和健康管理中不能忽视社会方面的因素和个人心理方面的因素。现代医学发展正在朝着生物-心理-社会的现代模式深入发展，对传统的医学模式提出了巨大的挑战，慢性疾病的治疗和健康管理方面获得了极大的进步，但在健康管理方面仍然存在巨大的不足[5]。现代新型医学模式的发展提出慢性疾病的预防和治疗不再单纯依靠医院进行，而是将其看作是一个社会参与的工程，慢性疾病的防治工作的重点开始逐渐向社区卫生服务中心和患者个人转移，从而增加患者本人和其家庭对于疾病防治的参与积极性。随着现代新型医学模式的深入发展和广泛应用，增强社会成员的保健意识，使其积极参与到自身健康管理，提高全民健康水平。

3 社区老年慢性病健康管理方法

3.1 完善老年健康信息，建立健康档案

实施老年慢性病健康管理，应在社区卫生服务中心的基础上，通过基层卫生工作人员的调查和信息采集，通过规范统一的信息平台进行健康档案的建立。建立健康档案要力争达到全面覆盖全社区的所有老年慢性病患者，做到一人一个档案，分类归档，将老年患者的健康管理所需的所有信息采集到电子档案中，再做好信息保密工作基础上，实施患者信息在医疗平台上的共享。定期由社区卫生服务人员对管理对象进行健康评估，并对其进行指导，促进健康管理工作的发展[6]。通过信息共享，达到掌握患者的全部健康信息，才能在服务中达到有目的性和有针对性，对于患者的健康管理才能达到全程、全面，从而为患者提供合理、有效的健康管理，达到有效预防疾病和控制疾病发展的目的。

3.2 转变卫生服务的理念与目的

社区老年慢性病的发生和发展过程具有复杂性、复发性和长期性的特点，并且这些疾病大都是慢性渐进的发病过程，不能彻底治愈，只能用药物进行干预疾病发展过程而不能中断进程，这些疾病不能根治，一但患病就终生患病。这些慢性疾病虽然不能治愈，但却可以通过一定的方法进行干预，进行疾病的健康管理。基层卫生服务人员在工作中应改变服务理念，将社区卫生服务的公益性体现到工作的方方面面，不能只是为了获得经济利益。改变服务理念可以积极参与到社区患者的健康管理中去，主动为老年患者做健康评估，定期提醒老年患者健康检查，举行多种多样的健康教育活动，使老年患者积极主动地采纳健康生活方式。广泛采用各种现代通讯方式进行健康教育知识的传播，长期跟踪患者信息，及时有效地采纳追踪访问，了解疾病的发展状况，指导患者进行合理有效的药物治疗，提高治疗的有效率。对于普遍存在的亚健康状态，社区卫生工作者更要积极采用各种宣传方式进行宣传教育，并从各个方面进行有针对性的指导。

3.3 建立新型服务模式

现代医学模式的发展要求健康管理服务中必须有全新的服务模式与之相适应，这种全新的健康管理模式就是“医院-社区-家庭”三级健康管理模式[7]。通过这种全新的健康管理模式的广泛应用，达到老年健康管理的全程覆盖和特色管理；老年疾病的三级预防，提高老年人慢性疾病的治疗率，提高老年患者的生存率和生存质量；通过新型健康管理模式的应用，可以极大地缓解患者及家庭的压力，使有限的医疗资源发挥出最大的作用。新型健康管理模式可以是老年慢性病患者在生活中得到最有效的卫生服务。新型健康服务包括医院评价、社区评价、家庭评价三部分。医院评价是新型老年健康评价模式的核心，在老年慢性病的治疗中占据重要地位，使老年慢性病的发生发展过程处于可控范围。社区评价是新型健康评价模式的主体，社区卫生中心是老年慢性病日常健康管理的主要提供者，为其提供健康管理服务，而社区卫生工作者作为这一工作的实施者，要充分利用其在健康管理中的重要作用。家庭评估是基础，充分发展和实施家庭评估可以达到早发现，早诊治的目的。

3.4 定期随访

社区卫生服务站作为居民健康提供的基础单位，需要上级卫生机构进行指导。在指导下，将社区内有危险因素的居民和医患慢性病的老年人进行分类别管理，并且进行定期的上门随访，收集病人健康信息，进行综合分析后给出相对应的指导性意见和建议，提供健康管理服务。

3.5 分类管理

老年慢性病患者根据其所面临的危险因素以及所患疾病的种类不同，实施分类管理，在管理中根据病人的意愿和参与程度可分为不同类型：一般管理即老年病患者的参与性较高，自我控制力较好，对于社区医疗工作者的健康管理方案可以认真执行，并可以自主反馈结果，能主动配合医生进行健康管理计划的调整和改进；互动管理是针对老年慢性病患者中具有很强的自主力，能自己通过科学的计划进行自我健康管理，并且通过信息平台进行数据记录与分析，能够跟医生合作进行自我健康管理。对于自身生活方式有彻底的了解，并且进行养生保健方面的学习，控制自身疾病的发展；强化管理是针对那些病情较严重或者那些不能很好配好的老年患者实施的，针对这类病人要进行科学有效的宣传普及教育，达到对于疾病的严重危害的深刻认识，然后制定科学的管理方案，密切保持与患者的沟通，要求家人合作，监督实施。对于病情无变化者或者恶化者，积极转诊至上级医院[8]。

3.6 实现个性化管理

老年慢性病患者个体之间存在着差异，不同的病人的危险因素作用程度不同，同一疾病在不同患者身上发展速度和危害程度都不同，因此在健康管理中应该对于不同的病人和不同的疾病类型采取不同的管理和服务方法。社区卫生服务中心在提供健康管理时应该注重以社区为单位，通过全面的服务，积极动员患者及家属主动参与，主动配合方案的实行，通过长期坚持达到疾病的有效控制[9]。

4 健康管理所面临的问题及相应对策

4.1 保障资金投入

当前社区卫生服务中心的运转依靠的是政府的财政预算拨款，但这种固定的资金运行社区卫生服务站时常显得不足，有限的资金常使得工作不能高效完美的完成。社区卫生服务作为维护人民健康的最基层的机构，是人民健康的一线保护者，具有普遍性和公益性。因此，政府要加大对于基层卫生服务的财政倾斜，落实补助政策，使社区卫生服务工作能够顺利的开展，满足广大人民的需要。

4.2 完善转诊制度

社区卫生服务机构对于不能有效治疗的慢性病患者要及时转诊到上一级医院，实现对于患者疾病的有效治疗，上级医疗机构对于社区医生的工作应给与支持和指导，及时有效的接受社区转来的病人。通过不同级的医疗机构之间的合作，达到老年慢性病健康管理的有效落实。

4.3 加强人才队伍建设

当前的社区医生水平参差不齐，并且年龄结构呈现老龄化的趋势。由于基层工作的枯燥性，往往有不能有效地吸引新鲜人才的加入，现有人才也不断流失，因此需要加强对于基层人员的政策支持，采取有效的措施吸引人才，提升基层工作人员的业务素质水平[10]。

5 结语

慢性病在我国的发生率呈现出逐渐上升的态势，已成为我国居民健康的巨大威胁。由于慢性病常发病于老年人，其发生发展过程缓慢，缺乏根治药物，而老年人的生活是以社区为中心的，所以老年慢性病的健康管理需要依靠社区卫生服务中心进行。针对我国当前社区发展现状和存在的问题，我们共同努力，不断的探索和创新，寻求出一条符合我国国情的老年慢性病健康管理新模式。

[参考文献]

[1] 孔灵芝.慢性非传染性疾病流行现状、发展趋势及防治策略[J].中国全科医学，2001，49（12）：927- 929.

[2] 周芬，孙玉梅. 健康管理在慢性非传染性疾病管理中的应用[J]. 中国全科医学，2008，148（1）：42-44.

[3] 黄燕，王倩，李昌琪. 我国社区卫生服务的发展、现状及存在问题[J]. 现代生物医学进展，2010，10（14）：2795-2800.

[4] 姚慧卿. 长沙市社区卫生服务中心基本公共卫生服务现状[D].中南大学，2014.

[5] 林民强，邢聪艳，蔡怡嘉，等.我国社区卫生服务能力建设的现状与思考[J]. 中国全科医学，2012，15（25）：2863-2865.

[6] 柳相珍. 基于慢性病的社区健康管理研究[D].山东大学，2015.

[7] 刘晓莉. 日本预防控制慢性病新型健康管理模式的研究及启示[D].重庆医科大学，2010.

[8] 袁红，向燕萍，张丽华，等.社区老年慢性病健康管理模式的探讨[J].公共卫生与预防医学，2011，22（1）：127-128.

[9] 张兴文，唐莹，张义雄. 卫生信息化下的医院-社区-家庭三位一体老年慢性病健康服务模式探讨[J].中华全科医学，2013，11（10）：1602-1603.

[10] 马维红，杨晓玲，刘为萍.老年慢性病调查分析及健康管理模式探讨[J]. 华夏医学，2011，24（3）：289-292.

（收稿日期：2016-02-20）