产科工作制度汇总（全文完整）

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　产科抗菌药物临床应用的指导原则

　1. 目的 为了规范我院产科抗菌药物的规范使用，提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，根据中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会制订的《抗菌药物临床应用指导原则》，结合我院实际情况，制定我院产科抗菌药物临床应用指导原则。

　2. 标准 2.1 范围：本院产科 2.2 内容：抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。

　2.2.1 抗菌药物治疗性应用的基本原则 2.2.1.1 诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物；根据患者的感染部位、症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物。

　2.2.1.2 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物：抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验 (以下简称药敏)的结果而定。住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本（血、尿、阴道分泌物、咽拭子、痰、体腔液、胎盘和胎膜、羊水等），立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。

　2.2.1.3 危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。

　2.2.1.4 按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药: 各种抗菌药物的药效学(抗菌谱和抗菌活性)和人体药代动力学(吸收、分布、代谢和排出过程)特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证(参见“各类抗菌药物适应证和注意事项”)正确选用

　抗菌药物。

　2.2.1.5 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类、感染部位、感染严重程度及抗菌药物特点制订，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。

　 品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

　 给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。

　 给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药；重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药；抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。

　 给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。

　 疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 72～96 小时，特殊情况，妥善处理。但是，绒毛膜羊膜炎、败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

　 抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药，包括：病原菌尚未查明的严重

　感染，包括免疫缺陷者的严重感染；单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种或 2 种以上病原菌感染；单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

　 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用 2 种药物联合，3 种及 3 种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。

　 抗菌药物在特殊病理生理状况患者中的使用，如肝或肾功能减退患者、妊娠期和哺乳期患者，应调整用药方案。

　2.2.2 妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的选择和应用：妊娠期患者抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。

　2.2.2.1 对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。

　2.2.2.2 对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。

　2.2.2.3 选用药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。美国食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为 A、B、C、D 及 X 类，可供药物选用时参考。

　2.2.2.4 哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的 1％；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。

　2.2.3 抗菌药物预防性应用的基本原则

　2.2.3.1 产科手术预防用药  手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

　 预防用药基本原则：产科手术常见为清洁-污染手术（泌尿生殖道手术）：常见为剖宫产、子宫切除术、会阴裂伤缝合术、阴道助产术等，由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

　 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎（子宫破裂）、脓肿切除术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

　2.2.3.2 预防用抗菌药物的选择及给药方法：

　 抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，产科手术前应选用对溶血性链球菌、大肠埃希菌和厌氧菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。

　 给药方法：在术前 0.5～1 小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过 3 小时，或失血量大(>1500 ml)，可手术中给予第 2 剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 小时，手术时预防用药时间为 24 小时，必要时延长至 48 小时。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。具体操作如下：顺产无侧切不用抗生素；会阴侧切缝合术、无感染高危因素而要求剖宫产者，术中单次用抗生素；有产科高危因素预防用抗生素 24-48 小时；在产房急诊剖宫产、严重软产道裂伤者，有可能术前已形成感染或术中无法达到标准化无菌操作流程，使用抗生素 3 天。发生产褥感染需上报院感并治疗用抗生素按实际情况使用。

　

　围手术期预防感染质量控制指标：手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求； 预防性抗菌药物在手术前 0.5～1 小时内开始使用；手术时间超过 3小时或失血量大于 1500ml，术中可给予第二剂；择期手术在结束后 24、48、72 小时内停止预防性抗生素使用的时间；手术野皮肤准备与手术切口愈合。

　3. 相关文件（无）

　3.1 《抗菌药物分级管理制度》 3.2 《抗菌药物处方与医嘱点评制度》

　4. 附件：抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类 FDA 分类 抗微生物药 A. 在孕妇中研究证实无危险性

　B. 动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性 青霉素类 头孢菌素类 青霉素类＋β内酰胺酶抑制剂 氨曲南 美罗培南 厄他培南 红霉素 阿奇霉素 克林霉素 磷霉素 两性霉素 B 特比萘芬 利福布丁 乙胺丁醇 甲硝唑 呋喃妥因 C. 动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性 亚胺培南/西司他丁 氯霉素 克拉霉素 万古霉素 氟康唑 伊曲康唑 酮康唑 氟胞嘧啶 磺胺药/甲氧苄啶 氟喹诺酮类 利奈唑胺 乙胺嘧啶 利福平 异烟肼 吡嗪酰胺 D. 已证实对人类有危险性，但仍可能受益多 氨基糖苷类

　四环素类 X. 对人类致畸，危险性大于受益 奎宁

　乙硫异烟胺

　 利巴韦林 注：

　（1）妊娠期感染时用药可参考表中分类，以及用药后患者的受益程度及可能的风险，充分权衡后决定。

　A 类：妊娠期患者可安全使用；B 类：有明确指征时慎用；C 类：在确有应用指征时，充分权衡利弊决定是否选用；D 类：避免应用，但在确有应用指征、且患者受益大于可能的风险时严密观察下慎用；X 类：禁用。

　（2）

　妊娠期患者接受氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺药、氟胞嘧啶时必须进行血药浓度监测，据以调整给药方案。

　 抗菌药物分级管理制度

　1. 目的 为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，依据《抗菌药物临床应用管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等法律规章的要求，制订本制度。

　2. 标准 2.1 范围：产科 2.2 内容 2.2.1 抗菌药物的分级：根据《抗菌药物临床应用指导原则》的分级原则，按照抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及 XX 地区的经济状况、药品价格等因素，我院的抗菌药物按非限制使用、限制使用与特殊使用抗菌药物进行分级管理。

　2.2.1.1 非限制使用级抗菌药物 经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

　2.2.1.2 限制使用级抗菌药物 与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

　2.2.1.3 特殊使用级抗菌药物 具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；药品价格昂贵的抗菌药物。

　抗菌药物分级管理的具体目录见附件，同时随上级卫生行政部门公布的目录而变动。

　2.2.2 抗菌药物的分级使用

　2.2.2.1 临床选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及医院每季发布的细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑。

　2.2.2.2 严格控制以预防感染为目的的抗菌药物使用，确实需要使用的应首先选用非限制使用级抗菌药物。

　2.2.2.3 对治疗轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用级抗菌药物进行治疗。

　2.2.2.4 严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用级抗菌药物治疗。

　2.2.2.5 特殊使用级抗菌药物的选用应当严格把握用药指征，经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由经培训并考核合格的、具有高级专业技术职务任职资格的医师开具，并在病历中注...