XX镇卫生院严重精神障碍患者管理工作计划9篇
篇一：XX镇卫生院严重精神障碍患者管理工作计划
严重精神障碍工作计划
根据《国家基本公共卫生服务规范（2019 年版）》和《重性精神疾病 监管治疗项目技术指导方案（试行）》等相关规定，为确保我院重性精神 病患者管理工作顺利开展，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险 行为的有效机制，确保重性精神病患者得到免费治疗，减轻精神病患者家 庭负担，排查新发病患者，防止精神病患者造成不安全行为的发生，结合 我院实际工作，制定本工作计划。
一、加强工作人员的培训：按照服务规范和指导方案的要求，做好村 防保人员培训，制定培训工作计划，有计划有步骤地组织精神病防治专业 人员、患者家属等相关人员培训，提高工作人员技术水平和管理能力，增 强患者家属护理和技能，防止不安全行为的发生。
二、定期对所辖精神病患者排查，发现新患者。接受过重性精神病患 者管理相关培训村医对辖区人口进行调查，收集在医疗机构进行明确诊断 的重性精神病患者信息（重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、 偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致
精神障碍、重性精神发育迟滞等。发病时，患者丧失对疾病的自知力 或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为， 长期患病者可以造成社会功能严重损害），并做初步筛查工作。收集没有 明确重性精神病诊断，但有危险性倾向的人员信息，再建议其立即到专业 机构诊断治疗的同时，上报上级精神病防治专业机构。
三、为精神病人建立健康档案、健康教育、康复指导。及时为每一名 新发现患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系 方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗 情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、
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社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。加强宣传， 鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职 业训练。与病人家属进行交流，发放精神病科普宣传资料，讲解精神病人 护理知识，消除社会对精神疾病的歧视和误解。
四、每季度为管理的精神病患者做病情评估。防止患者发生伤人毁物 事情发生、重性精神疾病患者在纳入管理的时候，由县级及以上专业医疗 机构进行一次全面评估，检查患者的精神症状和躯体疾病，为
确定重性精神病的患者建立健康档案，并做危险性评级。评级共分五 级，对三级以上的患者重点管理，监督其及时服药、必要时住院治疗。
五、对精神病患者定期随访。对于纳入管理的患者，每年至少随访 4 次，每次随访的主要目的是提供精神卫生知识、用药和家庭护理技巧等方 面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆， 给予相应处置或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，在现用药 基础上按规定剂量范围进行调整，必要时与原主管医生联系或转诊至上级 医院；对伴有躯体症状恶化或药物不良反应，应将患者转至上级医院。
六、重性精神病送药。由专业精神病医院确定患者服用药物，卫生院 定期指导患者监护人，明确服药次数、数量按医嘱服药。每年至少四次给 精神分裂病病人发药。
七、对危险疑似精神病患者管理。发现有危及他人生命安全或严重影 响社会秩序的行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安 机关报警，由公安机关执行公务的人员送往长春市心理医院或者其它省内 专业的精神卫生医疗机构明确诊断。如确定为精神病患者，进入精神病患 者管理程序。
重性精神疾病管理实施方案
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为贯彻落实《中共申央国务院关于深化医药体制改革的意见》和《国 务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案《2019 年》，进一步促 进公共卫生均等化服务顺利开展，做好重性精神疾病人员的管理治疗工作， 结合我乡实际，特制定本实施方案。
一、工作目标 通过已建立的居民健康档案，掌握所建档案居民患重性精神疾病人员 情况，在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和 康复指导。
(一)对所有的重性精神疾病人员建立电子化管理信息档案; (二)对重性精神疾病患者进行登记和管理，在专业机构指导下对在家 居住的重性精神疾病患者进行定期随访和治疗。
(三)在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行康复指导， 接受康复服务指导的重性精神疾病患者 100%. (四)开展以倡导体质健康、心理健全为核心内容的居民健康生活方式 的健康教育活动，提高居民心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率。
二、工作范围和内容 (一)工作范围 在有专业指导下社区已建立电子居民健康档案的人群 中开展工作。逐步扩展至全办事处所有居民。
(二)工作内容
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1、建立和完善当地重性精神疾病管理治疗队伍，负责管理治疗工作 的指导检查、重性精神疾病的评估、管理治疗、随访、管理和相关资料收 集整理。
2、建立重性精神疾病患者档案。依据己建立的居民健康档案，对有 重性精神疾病的患者进行登记，并由精神科医生诊断复核和进行危险性评 估。
3、提高相关人员的专业能力。对相关人员开展对在家居住的重性精 神疾病患者社区管理知识和技术的培训，规范重性精神疾病的诊断和治疗 标准，提高追踪随访重点病人的能力。
4、定期随访。在专业机构的指导下，对在家居住的重性精神疾病患 者至少每季度随访 1 次，每次随访要询问病情、了解治疗情况，对用药、 康复等进行健康指导;每季度对管理的患者进行 1 次评估。对患者的全年随 访及管理率需达到 100%，提供健康行为指导的比率达到 100%。
5、开展宣传和健康教育。开展重性精神疾病管理治疗工作重要意义 的宣传:加强精神疾病防治的健康教育促进居民对此项工作理解、支持和配 合;通过大众化的信息手段，开展多种形式的精神卫生知识健康教育，倡导 体质健康、心理健全的生活方式。
严重精神障碍工作计划(二)：2019 年严重精神障碍患者管理工作计划
严重精神障碍患者管理工作计划为进一步落实《基本公共卫生服务实 施方案》以及相关重大公共卫生服务项目要求，为确保我中心严重精神障 碍患者管理项目顺利开展，逐步建立综合预防和控制严重精神障碍患者危 险行为的有效机制。根据卫生部《严重精神障碍管理服务规范（2019 年版）》， 结合我中心实际，制定本年度工作计划。
篇二：XX镇卫生院严重精神障碍患者管理工作计划
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篇一:精神病工作计划20xx
孟石岭卫生院
20xx年重性精神病管理工作计划
根据《国家基本公共卫生服务规范(20xx年版)》和《重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案(试行)》等相关规定,为确保我院重性精神病患者管理工作顺利开展,逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制,确保重性精神病患者得到免费治疗,减轻精神病患者家庭负担,排查新发病患者,防止精神病患者造成不安全行为的发生,结合我院实际工作,制定本工作计划。
一、加强工作人员的培训:按照服务规范和指导方案的要求,做好村防保人员培训,制定培训工作计划,有计划有步骤地组织精神病防治专业人员、患者家属等相关人员培训,提高工作人员技术水平和管理能力,增强患者家属护理和技能,防止不安全行为的发生。
二、定期对所辖精神病患者排查,发现新患者。接受过重性精神病患者管理相关培训村医对辖区人口进行调查,收集在医疗机构进行明确诊断的重性精神病患者信息(重性精神疾病主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致
精神障碍、重性精神发育迟滞等。发病时,患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力,并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为,长期患病者可以造成社会功能严重损害),并做初步筛查工作。收集没有明确重性精神病诊断,但有危险性倾向的人员信息,再建议其立即到专业机构诊断治疗的同时,上报上级精神病防治专业机构。
三、为精神病人建立健康档案、健康教育、康复指导。及时为每一名新发现患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。加强宣传,鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练,指导患者参与社会活动,接受职业训练。与病人家属进行交流,发放精神病科普宣传资料,讲解精神病人护理知识,消除社会对精神疾病的歧视和误解。
四、每季度为管理的精神病患者做病情评估。防止患者
发生伤人毁物事情发生、重性精神疾病患者在纳入管理的时候,由县级及以上专业医疗机构进行一次全面评估,检查患者的精神症状和躯体疾病,为
确定重性精神病的患者建立健康档案,并做危险性评级。评级共分五级,对三级以上的患者重点管理,监督其及时服药、必要时住院治疗。
五、对精神病患者定期随访。对于纳入管理的患者,每年至少随访4次,每次随访的主要目的是提供精神卫生知识、用药和家庭护理技巧等方面的信息,督导患者服药,防止复发,及时发现疾病复发或加重的征兆,给予相应处置或转诊,并进行危机干预。对病情不稳定的患者,在现用药基础上按规定剂量范围进行调整,必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院;对伴有躯体症状恶化或药物不良反应,应将患者转至上级医院。
六、重性精神病送药。由专业精神病医院确定患者服用药物,卫生院定期指导患者监护人,明确服药次数、数量按医嘱服药。每年至少四次给精神分裂病病人发药。
七、对危险疑似精神病患者管理。发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序的行为者为疑似精神疾病患者时,应立即拨打“110”向当地公安机关报警,由公安机关执行
公务的人员送往长春市心理医院或者其它省内专业的精神
卫生医疗机构明确诊断。如确定为精神病患者,进入精神病
患者管理程序。
重性精神疾病管理实施方案
为贯彻落实《中共申央国务院关于深化医药体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案《20xx年》,进一步促进公共卫生均等化服务顺利开展,做好重性精神疾病人员的管理治疗工作,结合我乡实际,特制定本实施方案。
一、工作目标
通过已建立的居民健康档案,掌握所建档案居民患重性精神疾病人员情况,在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行治疗随访和康复指导。
(一)对所有的重性精神疾病人员建立电子化管理信息档案;
(二)对重性精神疾病患者进行登记和管理,在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行定期随访和治疗。
(三)在专业机构指导下对在家居住的重性精神疾病患者进行康复指导,接受康复服务指导的重性精神疾病患者100%.
(四)开展以倡导体质健康、心理健全为核心内容的居民健康生活方式的健康教育活动,提高居民心理健康知识和精神疾病预防知识知晓率。
二、工作范围和内容
(一)工作范围
在有专业指导下社区已建立电子居民健康档案的人群
中开展工作。逐步扩展至全办事处所有居民。
(二)工作内容
1、建立和完善当地重性精神疾病管理治疗队伍,负责管理治疗工作的指导检查、重性精神疾病的评估、管理治疗、随访、管理和相关资料收集整理。
2、建立重性精神疾病患者档案。依据己建立的居民健康档案,对有重性精神疾病的患者进行登记,并由精神科医生诊断复核和进行危险性评估。
3、提高相关人员的专业能力。对相关人员开展对在家居住的重性精神疾病患者社区管理知识和技术的培训,规范重性精神疾病的诊断和治疗标准,提高追踪随访重点病人的能力。
4、定期随访。在专业机构的指导下,对在家居住的重性精神疾病患者至少每季度随访1次,每次随访要询问病情、了解治疗情况,对用药、康复等进行健康指导;每季度对管理的患者进行1次评估。对患者的全年随访及管理率需达到100%,提供健康行为指导的比率达到100%。
5、开展宣传和健康教育。开展重性精神疾病管理治疗工作重要意义的宣传:加强精神疾病防治的健康教育促进居
民对此项工作理解、支持和配合;通过大众化的信息手段,
开展多种形式的精神卫生知识健康教育,倡导体质健康、心理健全的生活方式。
篇二:20xx严重精神障碍患者管理工作计划
严重精神障碍患者管理工作计划为进一步落实《基本公共卫生服务实施方案》以及相关重大公共卫生服务项目要求,为确保我中心严重精神障碍患者管理项目顺利开展,逐步建立综合预防和控制严重精神障碍患者危险行为的有效机制。根据卫生部《严重精神障碍管理服务规范(20xx版)》,结合我中心实际,制定本年度工作计划。
一、目标
(一)至20xx年底严重精神障碍患者管理率达45%。
(二)至20xx年底严重精神障碍患者规范管理率达80%。
二、工作组织机构
(一)、工作小组组长:成小亮
成员:范英培10名村卫生所医生
(二)、工作小组分工
成小亮主管全辖区严重精神障碍的督导工作;
范英培主管10村卫生所医生对严重精神障碍患者的建档、随访等工作;
10名村所医生负责管理各自村里严重精神障碍患者的
建档和随访工作。
三、范围和内容
(一)范围:全辖区范围内实施。
(二)实施内容
1、培训:按照实施方案和技术规范要求,做好人员培训。制定
培训工作计划,分期分批、有计划有步骤地组织精神病防治专业人员、患者家属等相关人员培训,提高工作人员技术水平和管理能力,增强患者家属护理、村卫生所人员相关知识与技能。
2、信息收集:接受过严重精神障碍患者管理相关培训
的专(兼)职人员对辖区人口进行调查,收集在医疗机构进行明确诊断的严重精神障碍患者信息(严重精神障碍主要包括精神分裂症、双向障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍等。发病时,患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力,并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为,长期患病者可以造成社会功能严重损害),并做初步筛查工作。收集没
有明确严重精神障碍诊断,但有危险性倾向的人员信息,再建议其立即到专业机构诊断治疗的同时,上报上级精神病防治专业机构及县疾控中心。
3、收集确诊病例资料。中心每月统计在档的严重精神
障碍患者病例信息,汇总后上报区级严重精神障碍疾控机构。
4、病情评估:为重严重精神障碍患者建立健康档案:
严重精神障碍患者在纳入管理的时候,由县级及以上专业医疗机构进行一次全面评估,检查患者的精神症状和躯体疾病,为符合诊断的患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。
5、定期随访:对于纳入管理的患者,每年至少随访8次,每次
随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面(严重精神障碍工作计划)的信息,督导患者服药,防止复发,及时发现疾病复发或加重的征兆,给予相应处臵或转诊,并进行危机干预。对病情不稳定的患者,必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院;对伴有躯体症状恶化或药物不良反应,应将患者转至上级医院。
6、患者报告:发现有危及他人生命安全或严重影响社
会秩序和形象行为者为疑似精神疾病患者时,应立即拨打“110”向当地公安机关报警,由公安机关执行公务的人员
送往就近或者当地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构
明确诊断。
7、健康教育、康复指导:加强宣传,鼓励和帮助患者
进行生活功能康复训练,指导患者参与社会活动,接受职业
训练。与病人家属进行交流,发放精神病科普宣传资料,讲解精神病人护理知识,消除社会对精神疾病的歧视和误解。
8、技术指导:接受市、县级专业技术指导组织对项目实施情况进行技术指导。
许衡社区卫生服务中心
20xx年1月4日
篇三:精神病工作计划20xx
20xx年重性精神病管理工作计划
根据《国家基本公共卫生服务规范(20xx年版)》和《重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案(试行)》等相关规定,为确保重性精神病患者管理工作顺利开展,逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制,确保重性精神病患者得到免费治疗,减轻精神病患者家庭负担,排查新发病患者,防止精神病患者造成不安全行为的发生,结合实际工作,制定本工作计划。
一、加强本社区各工作人员的培训:按照服务规范和指导方案的要求,做好村防保人员培训,制定培训工作计划,有计划有步骤地组织精神病防治专业人员、患者家属等相关人员培训,提高工作人员技术水平和管理能力,增强患者家属护理和技能,防止不安全行为的发生。
二、定期对所辖精神病患者排查,发现新患者。收集没有明确重性精神病诊断,但有危险性倾向的人员信息,再建
议其立即到专业机构诊断治疗的同时,上报上级精神病防治专业机构。
三、为精神病人建立健康档案、健康教育、康复指导。及时为每一名新发现患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。加强宣传,鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练,指导患者参与社会活动,接受职业训练。与病人家属进行交流,发放精神病科普宣传资料,讲解精神病人护理知识,消除社会对精神疾病的歧视和误解。
四、每季度为管理的精神病患者做病情评估。为确定重性精神病的患者建立健康档案,并做危险性评级。评级共分五级,对三级以上的患者重点管理,监督其及时服药、必要时住院治疗。
五、对精神病患者定期随访。对于纳入管理的患者,每年至少随访4次,每次随访的主要目的是提供精神卫生知识、用药和家庭护理技巧等方面的信息,督导患者服药,防止复发,及时发现疾病复发或加重的征兆,给予相应处置或转诊,并进行危机干预。对病情不稳定的患者,在现用药基础上按规定剂量范围进行调整,必要时与原主管医生联系或转诊至
上级医院;对伴有躯体症状恶化或药物不良反应,应将患者
转至上级医院。
六、对危险疑似精神病患者管理。发现有危及他人生命
安全或严重影响社会秩序的行为者为疑似精神疾病患者时,
应立即拨打“110”向当地公安机关报警,经市级精神卫生
医疗机构明确诊断。如确定为精神病患者,进入精神病患者
管理程序。
幸福社区卫生所
20xx年1月20日
1111
篇三：XX镇卫生院严重精神障碍患者管理工作计划
2018 年凉泉乡卫生院 严重精神障碍患者管理服务工作计划
为进一步落实《望江县基本公共卫生实施方案》以及相关重 大公共卫生服务项目的要求，为确保我乡严重精神障碍患者管理 服务工作顺利开展,逐步建立综合预防和控制严重精神障碍患者 危险行为的有效机制.根据《严重精神障碍管理治疗工作规范》， 结合我乡实际，制定本年度工作计划。
一、目标
(一）2018 年底严重精神障碍患者管理率达 90％，规范化管理 率达 100%。
（二)普及严重精神障碍防治知识,提高对严重精神障碍患者系统 治疗的认识。
二、工作组织机构
(一）工作领导小组组长：李宏斌 副组长：王根平
成员：钱红涛 全乡村医
（二）工作领导小组职责:全面负责全乡严重精神障碍患者管理 服务工作。
三、范围和内容
（一）范围：全乡范围内。
(二)内容：
1、培训：按照实施方案和县疾控相关会议要求，做好人员培训。
提高工作人员技术水平和管理能力。
2、信息收集：组织辖区内村医对各自行医辖区人口进行调查， 收集在医疗机构进行明确诊断的严重精神障碍患者信息（精神分 裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所 致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍）。收集没有明确诊断 但有危险倾向的人员信息，在建议其看护人带到专业机构诊断治 疗的同时,上报给县疾控中心及乡相关单位。
3、建立健康档案:为严重精神障碍患者建立健康档案，严重精神 障碍患者在纳入管理的时候,根据患者情况为其进行全面评估， 为符合诊断的患者建立健康档案。
4、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访 4 次，对于 危险评估为 1—2 级患者增加随访次数，每月随访一次，对于危 险评估为 3-5 级患者，每 2 周随访一次。至少为患者进行一次 规范化的健康体检。
5、健康教育、康复指导：结合随访工作，加强宣传，对每位患 者进行个体化教育，鼓励和帮助患者进行生活功能康复训练，指 导患者参与社会活动，接受职业训练。与患者家属进行交流,发
放严重精神障碍宣传材料,讲解严重精神障碍患者护理知识，消 除社会对严重精神障碍患者的歧视和误解. 6、技术指导：接受市、县级专业技术指导组织对项目实施情况 进行技术指导.
凉泉乡卫生院 2018。3。29
篇四：XX镇卫生院严重精神障碍患者管理工作计划
严重精神障碍工作制度
严重精神障碍患者管理服务工作制度
1、对精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相情感性障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍患者进行信息登记并建立居民健康档案。
2、每天关注国家严重精神障碍信息平台,及时接收新迁入患者，2周内访视并建档管理。
3、按照患者病情稳定、基本稳定、不稳定进行分类干预，针对不同患者采取不同频次访视。
4、每年至少为辖区内在档严重精神障碍患者进行一次健康体检,体检项目包括血常规、血糖、肝功能、心电图等。
5、配合政法、派出所开展严重精神障碍疑似患者筛查工作，及时上报筛查结果。
6、掌握辖区内有肇事肇祸倾向重点人员,辖区发生肇事滋事肇祸事件及时处置、上报。
7、每年对辖区内在档患者家属及监护人集中开展家庭护理和管理教育。
8、为辖区在档严重精神障碍患者开展家庭医生签约服务。
篇五：XX镇卫生院严重精神障碍患者管理工作计划
2022 严重精神障碍患者管理工作计划
为落实《基本公共卫生服务实施方案》以及相关重大公共卫生服务项 目要求，确保我街道严重精神障碍患者管理项目顺利开展，逐步建立综合 预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。根据《重性精神疾病监 管治疗项目办法》和《重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案》等相关 规定，结合实际，制定本计划。
一、目标（一）功能完善的对严重精神障碍患者管理。
（二）普及严重精神障碍患者防治知识，提高对严重精神障碍患者系 统治疗的认识。
二，（一）范围：全社区范围内实施。
（二）实施内容
1、培训：按照实施方案和技术规范要求，做好宣传。并做好入户访 视工作，了解病人身体情况。收集没有明确重性精神病诊断，但有危险性 倾向的人员信息，再建议其立即到专业机构诊断治疗的同时，上报上级精 神病防治专业机构。
0—6 岁儿童健康管理服务工作计划 一、工作目标
积极开展 0—6 岁儿童健康管理服务工作，使新生儿访视率达到 95% 以上，儿童健康管理率达到 96%以上，儿童系统管理率达到 90%以上。
二、具体措施
1.组织领导：成立儿童健康管理服务工作领导小组，负责从新生儿家 庭访视到新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理等 工作的策划、协调及执行。
2.具体内容：
（1）新生儿家庭访视：新生儿出院后１周内，由妇产科医务人员到 新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况。
观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、 口腔发育等。为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查， 同时建立《0～6 岁儿童保健手册》。根据新生儿的具体情况，有针对性 地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。如果发现新生儿未接 种卡介苗和第 1 剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受 新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。对于低 出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的
新生儿根据实际情况增加访视次数。
（2）新生儿满月健康管理：新生儿满月后，结合新生儿到医院接种 乙肝疫苗第二针，由儿检专员于儿检室对其进行随访。重点询问和观察新 生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体 格检查和发育评估，并做好相关记录。
（3）婴幼儿健康管理：满月后的随访服务均在我院儿检室进行，由 儿检专员负责，时间分别在 3、6、8、12、18、24、30、36 月龄时，共 8 次。包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行 体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、 心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健
康指导。并做好相应的记录。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症， 若无，体检结束后接受疫苗接种。
（4）学龄前儿童健康管理：为 4～6 岁儿童每年提供一次健康管理服 务。健康管理服务均在各幼儿园及小学进行。服务内容包括询问上次随访 到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，生长发育和心理行 为发育评估，视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、 常见疾病防治等健康指导。并做好相关体检记录。在每次进行预防接种前 均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。
（5）健康问题处理：对健康管理中发现的有营养不良、贫血、佝偻 病等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对口腔发育异 常（唇腭裂、高鄂弓、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童应及时 转诊。
孕产妇健康管理实施方案
一、目标
通过全面实施孕产妇健康管理服务，为全乡孕产妇提供安全、有效、 规范、便捷的保健服务，提高孕产妇保健管理率，降低孕产妇、围产儿死 亡率。具体目标是年度辖区内：
（一）早孕建册率≥90％：
（二）产前健康管理率≥90％；
（三）产后访视率≥90％。
二、服务对象辖区内所有孕产妇
三、服务内容
（一）孕 13 周前为其建立《孕产妇保健手册》，进行第 1 次孕早期 随访。
1．孕妇健康状况评估：淘问既往史、家族史等，观察体态、精神等， 并进行一般体检、妇科检查和血常规检查，有条件的地区建议进行血型、 尿常规、肝功能、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV 抗体检测等实验室 检查。
2．开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特別要强调避免致 畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告 知。
3．根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险 因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医
疗保健机构，并在 2 周内随访转诊结果。
（ニ）对 16～20 周、21～24 周各进行 1 次产前随访，对孕妇的健康
状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。
1．孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、 实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前 诊断和需要转诊的重点孕妇。
2．对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和 营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。
3．开展自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导，并落实 孕 24 周后到有助产资质的医疗保健机构继续进行产前检查和住院分娩。
4．对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗保健机构。出现危急 征象的孕妇，要立即转上级医疗保健机构急诊。
（三）孕 28－36 周、37～40 周各进行 1 次产前随访，重点孕妇应在
有助产资质的医疗保健机构进行，并酌情增加次数。
1．询问前次产前检查之后有无特殊情况出现，特别要关注孕期并发 症和合并症的表现特征。
2．测量体重及血压，检査有无水肿及其他异常，建议复查血常规和 尿常规。3．复查胎位，听胎心率，測宫底高度、腹国，并注意胎儿大小 与孕周是否相符。4．对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。
（四）产后访视：居委卫生室、在得到分娩医院转来产妇分娩的信息 后，应于一周内到产妇家中进行产后访视，进行产期健康管理，加强母乳 喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视。
1．通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血 和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。
2．对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题 的产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。
3．发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复 者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗保健机构治疗。
4．通过观察、询问和检査了解新生儿的基本情况。
（五）产后 42 天健康检查。
1．为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检 查。
2．通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对 产妇康复情况进行评估。
3．对已康复者进行性保健、避孕、生殖道感染、纯母乳喂养 6 个月 等方面的指导。
四、服务要求
（一）开展孕产妇健康管理的机构应当具备所需的基本设备和条件。
（二）从事孕产妇健康管理服务工作的人员（含多村医生）应取得相 应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。
信息。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务， 提高早孕建册率。
（六）将每次随访服务的信息及检査结果准确、完整地记录在《孕产 妇保健手册》和孕产妇健康档案上。
（七）积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产 后康复等），开展孕期、产祷期、哺乳期保健服务。
响应国家卫生部的号召，为促进公共卫生服务均等化，更好的实施老 年人健康管理服务项目，为老年人提供疾病预防，自我保健及伤害预防的 指导，减少健康危险因素，有效预防和控制慢性病。根据《国家公共卫生 服务规范》制定我社区乡老年人健康管理实施细则。
服务对象：全社区 12 个行政居委的 65 岁以上的老年人。
服务内容；为社区 12 个行政居委的 65 岁以上的老年人每年进行一次 免费的体检，体检的时间视情况具体安排，体检项目依照《国家基本公共 卫生服务规范》进行，并尽可能增加一些必要的项目，具体步骤如下：
①社区服务中心组织对各居委的老年人每年一次的健康体检，体检前 先由各居委村医生通知各家需要体检的人员，可以到社区服务中心进行体 检，也可以到居委卫生室进行体检。
②老年人体检可与慢病体检以及建立健康档案相结合。
③体检的内容包括健康状况的评估、体格检查、辅助检查。
④健康状况评估包括：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见 的症状、既往病史、遗传病史、现病史及临床表现、治疗和目前用药情况。
⑤体格检查方面含有血压、身高、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、 心肺听诊、腹部是否有包块、下肢是否水肿、呼吸、体温、脉搏。
辅助检查有：每年一次血糖、血脂，有条件的话还应加上血常规、尿 常规、B 超、心电图、X 光片。
⑥告知老年人健康体检的结果并进行相应的干预。
○对发现已确诊的高血压者和 2 型糖尿病者纳入相应的慢病管理 ○对存在危险因素但是尚未纳入慢病的居民定期随访 ○对所有的老年人进行慢病危险因素、高血压防治知识、糖尿病危害 的健康教育 主要工作目标：
1 掌握全乡 65 岁以上老年人的花名表及数据，规范管理率≥50﹪、 体检
率≥50%;
2 健康体检表完成率≥95％。
花园街道社区服务中心公共卫生科
2022 年 1 月 20 日
老年人健康管理档案管理制度
一、居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务过程中的 规范记求。由本街道卫生院、居委卫生室通过开展基本公共卫生服务为居 民建立，并根据服务提供情况做相应记录。
二、居民健康档案信息应当齐全完整、真实准确。健康档案要求定期 整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每月 进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区生状况进行全面评估，并总 结报告保存。
四、建立纸质档案后，及时完善健康档案电子台账，为居民健康档案 电子台账建立、更新后需做好备份，以确保电子台账可供随时查阅。
五、依据《国家基本公共卫生服务技术規范（2022 版）》要求，村 医及卫生院专管人员对每份健康档案的封面、基木信息、体检表、辅助检 查（血常规、尿常規、血脂、血糖、肝功肾功、心电图、B 超）、健康指 导单、评估表记录内容进行查缺补、逻辑性检查，以提高档案质量。
六、责任医生是辖区内居民健档案建档的第一责任人。对填写健康档 案的责任医生应进行培训。按统一的规范来描述记录，内容要真实可靠：
符合逻，
不得随意涂改。如有改动，责任医生必须签字，以示负责。做到字迹 清晰，格
式规范统一。
七、对在乡村居家养老为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护 理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。对有高危行为的老人， 进行健康指导、进行行为危险因素干预。对患有慢性病的老年人进行健康 管理和饮食、运动、用药、合理就医指导。
老年人中医药健康管理制度
1、设专（兼）职人员负责老年人中医药健康管理工作、建立网络， 制定工作计划。
2、对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立 健康档案。
3、对辖区内 65 岁及以上常住居民提供中医药健康管理服务，内容包 括中医体质辨识和中医药保健指导。
4、老年人中医药健康管理服务可与老年人健康体检和慢病管理及日 常诊疗相结合。
5、开展老年人中医药健康管理服务的基层医疗机构应当具备相应的 设备和条件。有条件的单位应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理 服务。
6、开展老年人中医体质辨识工作的人员应当接受老年人中医药知识 和技能培训。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业 （助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其 他类别医师（含乡村医生）。
老年人查体工作制度
1、设专（兼）职人员负责老年人查体工作。
2、制定年度工作计划，年终时写出总结。
3、每年至少进行一次老年人健康体检工作
4、开展健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、 慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况
5、检查内容：生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检査（血 常规、尿常规、肝功、肾功、血糖血脂和心电图）、健康指导。
6、告知老年人健康体验结果并进行相应干预。将体检结果登记入居 民健康档案，并及时更新居民电子健康档案内容，以保证健康档案的动态 化管理。对发现已确诊高血压患者和 2 型糖尿病患者纳入相应管理；对存 在危险因素且未纳入其他疾病管理，定期复査；告知居民下次健康检査时 间。
7、老年人管理工作要定期上报。
老年人健康管理制度
1．设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。
2．对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查登记、建立健 康档案。3．对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提 供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。
4．对患有慢性病的老人进行管理，进行饮食、运动合理用药、合理 就医指导。5．对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预。
6．开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、 常见伤害预防、自救和他救等指导。
篇六：XX镇卫生院严重精神障碍患者管理工作计划
2022 严重精神障碍患者管理工作计划总结
. . 严重精神障碍患者管理工作计划 为落实《基本公共卫生服务实施方案》以及相关重大公共卫生服务项 目要求，确保我街道严重精神障碍患者管理项目顺利开展，逐步建立综合 预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。根据《重性精神疾病监 管治疗项目办法》和《重性精神疾病监管治疗项目技术指导方案》等相关 规定，结合实际，制定本计划。
目标（一）功能完善的对严重精神障碍患者管理。
（二）普及严重精神障碍患者防治知识，提高对严重精神障碍患者系 统治疗的认识。
二，（一）范围：全社区范围内实施。
（二）实施内容 1、培训：按照实施方案和技术规范要求，做好宣传。并做好入户访 视工作，了解病人身体情况。收集没有明确重性精神病诊断，但有危险性 倾向的人员信息，再建议其立即到专业机构诊断治疗的同时，上报上级精 神病防治专业机构。
0—6 岁儿童健康管理服务工作计划 一、工作目标
积极开展 0—6 岁儿童健康管理服务工作，使新生儿访视率达到 95% 以上，儿童健康管理率达到 96%以上，儿童系统管理率达到 90%以上。
二、具体措施
1.组织领导：成立儿童健康管理服务工作领导小组，负责从新生儿家 庭访视到新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理等 工作的策划、协调及执行。
2.具体内容：
（1）新生儿家庭访视：新生儿出院后１周内，由妇产科医务人员到 新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接种情况。
观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、脐部情况、 口腔发育等。为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长，进行体格检查， 同时建立《0～6 岁儿童保健手册》。根据新生儿的具体情况，有针对性 地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。如果发现新生儿未接 种卡介苗和第 1 剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补种。如果发现新生儿未接受 新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条件的医疗保健机构补筛。对于低 出生体重、早产、双多胎或有出生缺陷的新生儿根据实际情况增加访视次 数。
（2）新生儿满月健康管理：新生儿满月后，结合新生儿到医院接种 乙肝疫苗第二针，由儿检专员于儿检室对其进行随访。重点询问和观察新 生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、身长测量、体 格检查和发育评估，并做好相关记录。
（3）婴幼儿健康管理：满月后的随访服务均在我院儿检室进行，由 儿检专员负责，时间分别在 3、6、8、12、18、24、30、36 月龄时，共 8
次。包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情况，进行 体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、辅食添加、 心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健 康指导。并做好相应的记录。在每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症， 若无，体检结束后接受疫苗接种。
（4）学龄前儿童健康管理：为 4～6 岁儿童每年提供一次健康管理服 务。健康管理服务均在各幼儿园及小学进行。服务内容包括询问上次随访 到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，生长发育和心理行 为发育评估，视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、意外伤害预防、 常见疾病防治等健康指导。并做好相关体检记录。在每次进行预防接种前 均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。
（5）健康问题处理：对健康管理中发现的有营养不良、贫血、佝偻 病等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对口腔发育异 常（唇腭裂、高鄂弓、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异常儿童应及时 转诊。
孕产妇健康管理实施方案
一、目标
通过全面实施孕产妇健康管理服务，为全乡孕产妇提供安全、有效、 规范、便捷的保健服务，提高孕产妇保健管理率，降低孕产妇、围产儿死 亡率。具体目标是年度辖区内：
（一）早孕建册率≥90％：
（二）产前健康管理率≥90％；
（三）产后访视率≥90％。
二、服务对象辖区内所有孕产妇
三、服务内容
（一）孕 13 周前为其建立《孕产妇保健手册》，进行第 1 次孕早期 随访。
1．孕妇健康状况评估：淘问既往史、家族史等，观察体态、精神等， 并进行一般体检、妇科检查和血常规检查，有条件的地区建议进行血型、 尿常规、肝功能、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV 抗体检测等实验室 检查。
2．开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特別要强调避免致 畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断的宣传告 知。
3．根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表，对具有妊娠危险 因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，及时转诊到上级医
疗保健机构，并在 2 周内随访转诊结果。
（ニ）对 16～20 周、21～24 周各进行 1 次产前随访，对孕妇的健康
状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。
1．孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科检查、 实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别需要做产前 诊断和需要转诊的重点孕妇。
2．对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运动和 营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。
3．开展自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导，并落实 孕 24 周后到有助产资质的医疗保健机构继续进行产前检查和住院分娩。
4．对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗保健机构。出现危急 征象的孕妇，要立即转上级医疗保健机构急诊。
（三）孕 28－36 周、37～40 周各进行 1 次产前随访，重点孕妇应在
有助产资质的医疗保健机构进行，并酌情增加次数。
1．询问前次产前检查之后有无特殊情况出现，特别要关注孕期并发 症和合并症的表现特征。
2．测量体重及血压，检査有无水肿及其他异常，建议复查血常规和 尿常规。
3．复查胎位，听胎心率，測宫底高度、腹国，并注意胎儿大小与孕 周是否相符。
4．对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。
（四）产后访视：居委卫生室、在得到分娩医院转来产妇分娩的信息 后，应于一周内到产妇家中进行产后访视，进行产期健康管理，加强母乳 喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视。
1．通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、出血 和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。
2．对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等问题 的产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。
3．发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未恢复 者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗保健机构治疗。
4．通过观察、询问和检査了解新生儿的基本情况。
（五）产后 42 天健康检查。
1．为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机构检 查。
2．通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检查对 产妇康复情况进行评估。
3．对已康复者进行性保健、避孕、生殖道感染、纯母乳喂养 6 个月 等方面的指导。
四、服务要求 （一）开展孕产妇健康管理的机构应当具备所需的基本设备和条件。
（二）从事孕产妇健康管理服务工作的人员（含多村医生）应取得相 应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。
（三）按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求进行孕产妇健康管理 工作。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务， 提高早孕建册率。
（六）将每次随访服务的信息及检査结果准确、完整地记录在《孕产 妇保健手册》和孕产妇健康档案上。
（七）积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产
后康复等），开展孕期、产祷期、哺乳期保健服务。
老年人健康管理工作计划
响应国家卫生部的号召，为促进公共卫生服务均等化，更好的实施老 年人健康管理服务项目，为老年人提供疾病预防，自我保健及伤害预防的 指导，减少健康危险因素，有效预防和控制慢性病。根据《国家公共卫生 服务规范》制定我社区乡老年人健康管理实施细则。
服务对象：全社区 12 个行政居委的 65 岁以上的老年人。
服务内容；为社区 12 个行政居委的 65 岁以上的老年人每年进行一次 免费的体检，体检的时间视情况具体安排，体检项目依照《国家基本公共 卫生服务规范》进行，并尽可能增加一些必要的项目，具体步骤如下：
=1\*GB3①社区服务中心组织对各居委的老年人每年一次的健康体检， 体检前先由各居委村医生通知各家需要体检的人员，可以到社区服务中心 进行体检，也可以到居委卫生室进行体检。
=2\*GB3②老年人体检可与慢病体检以及建立健康档案相结合。
=3\*GB3③体检的内容包括健康状况的评估、体格检查、辅助检查。
=4\*GB3④健康状况评估包括：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性 疾病常见的症状、既往病史、遗传病史、现病史及临床表现、治疗和目前 用药情况。
=5\*GB3⑤体格检查方面含有血压、身高、体重、腰围、臀围、皮肤、 淋巴结、心肺听诊、腹部是否有包块、下肢是否水肿、呼吸、体温、脉搏。
辅助检查有：每年一次血糖、血脂，有条件的话还应加上血常规、尿 常规、B 超、心电图、X 光片。
=6\*GB3⑥告知老年人健康体检的结果并进行相应的干预。
○对发现已确诊的高血压者和 2 型糖尿病者纳入相应的慢病管理 ○对存在危险因素但是尚未纳入慢病的居民定期随访 ○对所有的老年人进行慢病危险因素、高血压防治知识、糖尿病危害 的健康教育 主要工作目标：
1 掌握全乡 65 岁以上老年人的花名表及数据，规范管理率≥50﹪、 体检率≥50%; 2 健康体检表完成率≥95％。
花园街道社区服务中心公共卫生科 2022 年 1 月 20 日 老年人健康管理档案管理制度 一、居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务过程中的 规范记求。由本街道卫生院、居委卫生室通过开展基本公共卫生服务为居 民建立，并根据服务提供情况做相应记录。
二、居民健康档案信息应当齐全完整、真实准确。健康档案要求定期 整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每月 进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区生状况进行全面评估，并总 结报告保存。
四、建立纸质档案后，及时完善健康档案电子台账，为居民健康档案 电子台账建立、更新后需做好备份，以确保电子台账可供随时查阅。
五、依据《国家基本公共卫生服务技术規范（2022 版）》要求，村 医及卫生院专管人员对每份健康档案的封面、基木信息、体检表、辅助检 查（血常规、尿常規、血脂、血糖、肝功肾功、心电图、B 超）、健康指 导单、评估表记录内容进行查缺补、逻辑性检查，以提高档案质量。
六、责任医生是辖区内居民健档案建档的第一责任人。对填写健康档 案的责任医生应进行培训。按统一的规范来描述记录，内容要真实可靠：
符合逻，
不得随意涂改。如有改动，责任医生必须签字，以示负责。做到字迹 清晰，格式规范统一。
对在乡村居家养老为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、 康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。对有高危行为的老人，进行 健康指导、进行行为危险因素干预。对患有慢性病的老年人进行健康管理 和饮食、运动、用药、合理就医指导。
老年人中医药健康管理制度
1、设专（兼）职人员负责老年人中医药健康管理工作、建立网络， 制定工作计划。
2、对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立 健康档案。
3、对辖区内 65 岁及以上常住居民提供中医药健康管理服务，内容包 括中医体质辨识和中医药保健指导。
4、老年人中医药健康管理服务可与老年人健康体检和慢病管理及日 常诊疗相结合。
5、开展老年人中医药健康管理服务的基层医疗机构应当具备相应的 设备和条件。有条件的单位应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理 服务。
6、开展老年人中医体质辨识工作的人员应当接受老年人中医药知识 和技能培训。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业 （助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其 他类别医师（含乡村医生）。
老年人查体工作制度
1、设专（兼）职人员负责老年人查体工作。
2、制定年度工作计划，年终时写出总结。
3、每年至少进行一次老年人健康体检工作
4、开展健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、 慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况
5、检查内容：生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检査（血 常规、尿常规、肝功、肾功、血糖血脂和心电图）、健康指导。
6、告知老年人健康体验结果并进行相应干预。将体检结果登记入居 民健康档案，并及时更新居民电子健康档案内容，以保证健康档案的动态 化管理。对发现已确诊高血压患者和 2 型糖尿病患者纳入相应管理；对存 在危险因素且未纳入其他疾病管理，定期复査；告知居民下次健康检査时 间。
7、老年人管理工作要定期上报。
老年人健康管理制度
1．设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。
2．对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查登记、建立健 康档案。
3．对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医 疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。
4．对患有慢性病的老人进行管理，进行饮食、运动合理用药、合理 就医指导。
5．对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预。
6．开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、 常见伤害预防、自救和他救等指导。
篇七：XX镇卫生院严重精神障碍患者管理工作计划
严重精神障碍患者管理工作计划
为进一步落实《基本公共卫生服务实施方案》以及相关重大公共 卫生服务项目要求，为确保我中心严重精神障碍患者管理项目顺利开 展，逐步建立综合预防和控制严重精神障碍患者危险行为的有效机 制。根据卫生部《严重精神障碍管理服务规范（2011 版）》，结合我 中心实际，制定本年度工作计划。
一、目标 （一）至 2016 年底严重精神障碍患者管理率达 45% 。
（二）至 2016 年底严重精神障碍患者规范管理率达 80% 。
二、工作组织机构 （一）、工作小组 组 长：成小亮
成 员：范英培 10 名村卫生所医生 （二）、工作小组分工 成小亮主管全辖区严重精神障碍的督导工作；
范英培主管 10 村卫生所医生对严重精神障碍患者的建档、随访等工 作；
10 名村所医生负责管理各自村里严重精神障碍患者的建档和随访工 作。
三、范围和内容 （一）范围：全辖区范围内实施。
（二）实施内容
1、培训：按照实施方案和技术规范要求，做好人员培训。制定
培训工作计划，分期分批、有计划有步骤地组织精神病防治专业人员、 患者家属等相关人员培训，提高工作人员技术水平和管理能力，增强 患者家属护理、村卫生所人员相关知识与技能。
2、信息收集：接受过严重精神障碍患者管理相关培训的专（兼） 职人员对辖区人口进行调查，收集在医疗机构进行明确诊断的严重精 神障碍患者信息（严重精神障碍主要包括精神分裂症、双向障碍、偏 执性精神病、分裂情感障碍等。发病时，患者丧失对疾病的自知力或 者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行 为，长期患病者可以造成社会功能严重损害），并做初步筛查工作。
收集没有明确严重精神障碍诊断，但有危险性倾向的人员信息，再建 议其立即到专业机构诊断治疗的同时，上报上级精神病防治专业机构 及县疾控中心。
3、收集确诊病例资料。中心每月统计在档的严重精神障碍患者 病例信息，汇总后上报区级严重精神障碍疾控机构。
4、病情评估：为重严重精神障碍患者建立健康档案：严重精神 障碍患者在纳入管理的时候，由县级及以上专业医疗机构进行一次全 面评估，检查患者的精神症状和躯体疾病，为符合诊断的患者建立健 康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和联系方式等基本情 况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既 往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社 会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。
5、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访 8 次，每次
随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信 息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给 予相应处臵或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，必要时 与原主管医生联系或转诊至上级医院；对伴有躯体症状恶化或药物不 良反应，应将患者转至上级医院。
6、患者报告：发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和 形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安 机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部 门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。
7、健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活 功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。与病人家属 进行交流，发放精神病科普宣传资料，讲解精神病人护理知识，消除 社会对精神疾病的歧视和误解。
8、技术指导：接受市、县级专业技术指导组织对项目实施情况 进行技术指导。
许衡社区卫生服务中心 2016 年 1 月 4 日
篇八：XX镇卫生院严重精神障碍患者管理工作计划
2018 年**卫生院 严重精神障碍患者健康管理工作计划
为确保我辖区重性精神病患者管理项目顺利开展，逐步建立 综合预防和控制严重精神障碍患者危险行为的有效机制。并落实 《精神卫生法》、《卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会 关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》，根据《严重精 神障碍管理服务规范》（山东 2017 年版）之《严重精神障碍治疗 管理工作规范》以及省、市各级工作要求，结合辖区实际，制定 本年度工作计划。
一、工作目标 （一）促进精神卫生服务网络建设。通过培训、督导、考核 等方式，促进我区精神卫生服务网络的进一步完善，实现区、街 道、社区、镇、村全面覆盖。
（二）按国家《严重精神障碍管理服务规范》（山东 2017 年版）之《严重精神障碍治疗管理工作规范》为患者提供免费建 档、健康查体、随访服务等，提高检出率、管理率及规范管理率。
（三）加强精神卫生机构的建设，并建立和完善全区精神卫 生信息管理系统，促进山东省严重精神障碍信息系统正常运转。
（四）加强精神疾病防治知识宣传。提高人群精神疾病防治 知识知晓率，消除群众对精神疾病患者的歧视与偏见，开展重点 人群的心理健康干预。
（五）加强贫困精神障碍患者的医疗救助，切实减轻患者经 济负担。
二、成立严重精神障碍患者工作小组 （一）工作小组组长：**
成员：** ** ** 各村卫生室负责人 （二）工作小组分工 **负责严重精神障碍患者管理工作的组织、协调、统筹安排 工作；
**负责协助上级卫生行政部门及精神卫生医疗机构开展乡 村医生精神疾病防治知识培训；
**负责承担严重精神障碍患者信息收集与报告工作，开展重 性精神疾病患者线索调查并登记，出院信息单录入工作；对村卫 生室严重精神障碍健康管理的督导工作；
**负责辖区内所有严重精神障碍患者在山东省严重精神障 碍信息系统的体检表及随访信息录入工作；
各村卫生室负责人负责管理各自村里严重精神障碍患者的 建档和随访工作。
三、范围和内容 （一）范围：全辖区范围内实施。
（二）实施内容 1、培训：按照实施方案和技术规范要求，做好人员培训。
制定培训工作计划，分期分批、有计划有步骤地组织精神病防治 专业人员、患者家属等相关人员培训，提高工作人员技术水平和 管理能力，增强患者家属护理、村卫生室人员相关知识与技能。
2、信息收集：接受过严重精神障碍患者管理相关培训的专 （兼）职人员对辖区人口进行调查，收集在医疗机构进行明确诊
断的严重精神障碍患者信息（严重精神障碍主要包括精神分裂 症、双相情感障碍、偏执性精神病、分裂情感障碍、癫痫所致精 神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍。发病时，患者丧失对疾病 的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人 人身安全的行为，长期患病者可以造成社会功能严重损害），并 做初步筛查工作。收集没有明确严重精神障碍诊断，但有危险性 倾向的人员信息，再建议其立即到专业机构诊断治疗的同时，上 报上级精神病防治专业机构及区疾控中心。
3、收集确诊病例资料：每月统计在档的严重精神障碍患者 病例信息，汇总后上报区级精防中心。
4、病情评估：为重严重精神障碍患者建立健康档案：严重 精神障碍患者在纳入管理的时候，由区级及以上专业医疗机构进 行一次全面评估，检查患者的精神症状和躯体疾病，为符合诊断 的患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和 联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既 往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、 服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后 续治疗康复意见等。
5、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访 4 次， 每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方 面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重 的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定 的患者，及时转诊至上级医院；对伴有躯体症状恶化或药物不良 反应，应将患者转至上级医院。
6、患者报告：发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩 序和形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向 当地公安机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当 地卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。
7、健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行 生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。与 病人家属进行交流，发放精神病科普宣传资料，讲解精神病人护 理知识，消除社会对精神疾病的歧视和误解。
8、技术指导：接受市、区级专业技术指导机构对项目实施 情况进行技术指导。
**卫生院 2018 年 1 月 6 日
篇九：XX镇卫生院严重精神障碍患者管理工作计划
严重精神障碍患者管理工作计划
为落实《基本公共卫生服务实施方案》以及相关重大公共卫生服 务项目要求，确保我街道严重精神障碍患者管理项目顺利开展，逐步 建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。根据《重 性精神疾病监管治疗项目办法》和《重性精神疾病监管治疗项目技术 指导方案》等相关规定，结合实际，制定本计划。
一、目标 （一）功能完善的对严重精神障碍患者管理。
（二）普及严重精神障碍患者防治知识，提高对严重精神障 碍患者系统治疗的认识。
二，（一）范围：全社区范围内实施。
（二）实施内容 1、培训：按照实施方案和技术规范要求，做好宣传。并做好入 户访视工作，了解病人身体情况。收集没有明确重性精神病诊断，但 有危险性倾向的人员信息，再建议其立即到专业机构诊断治疗的同 时，上报上级精神病防治专业机构。
2、收集确诊病例资料。统计在档的重性精神病患者病例信息。
3、病情评估：为重性精神疾病患者建立健康档案：重性精神疾 病患者在纳入管理的时候，检查患者的精神症状和身体疾病，为符合 诊断的患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名和 联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊 断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依
从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复 意见等。
4、定期随访：对于纳入管理的患者，每年至少随访 4 次，每次 随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信 息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给 予相应处置或转诊，并进行危机干预。对病情不稳定的患者，在现用 药基础上，必要时与原主管医生联系或转诊至上级医院；对伴有躯体 症状恶化或药物不良反应，应将患者转至上级医院。
5、患者报告：发现有危及他人生命安全或严重影响社会秩序和 形象行为者为疑似精神疾病患者时，应立即拨打“110”向当地公安 机关报警，由公安机关执行公务的人员送往就近或者当地卫生行政部 门指定的精神卫生医疗机构明确诊断。
6、健康教育、康复指导：加强宣传，鼓励和帮助患者进行生活 功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。与病人家属 进行交流，发放精神病科普宣传资料，讲解精神病人护理知识，消除 社会对精神疾病的歧视和误解。
0—6 岁儿童健康管理服务工作计划
一、工作目标
积极开展 0—6 岁儿童健康管理服务工作，使新生儿访视率达到 95%以上，儿童健康管理率达到 96%以上，儿童系统管理率达到 90% 以上。
二、具体措施
1.组织领导：成立儿童健康管理服务工作领导小组，负责从新生 儿家庭访视到新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健 康管理等工作的策划、协调及执行。
2.具体内容：
（1）新生儿家庭访视：新生儿出院后１周内，由妇产科医务人 员到新生儿家中进行，同时进行产后访视。了解出生时情况、预防接 种情况。观察家居环境，重点询问和观察喂养、睡眠、大小便、黄疸、 脐部情况、口腔发育等。为新生儿测量体温、记录出生时体重、身长， 进行体格检查，同时建立《0～6 岁儿童保健手册》。根据新生儿的具 体情况，有针对性地对家长进行母乳喂养、护理和常见疾病预防指导。
如果发现新生儿未接种卡介苗和第 1 剂乙肝疫苗，提醒家长尽快补 种。如果发现新生儿未接受新生儿疾病筛查，告知家长到具备筛查条
件的医疗保健机构补筛。对于低出生体重、早产、双多胎或有出生缺 陷的新生儿根据实际情况增加访视次数。
（2）新生儿满月健康管理：新生儿满月后，结合新生儿到医院 接种乙肝疫苗第二针，由儿检专员于儿检室对其进行随访。重点询问 和观察新生儿的喂养、睡眠、大小便、黄疸等情况，对其进行体重、 身长测量、体格检查和发育评估，并做好相关记录。
（3）婴幼儿健康管理：满月后的随访服务均在我院儿检室进行， 由儿检专员负责，时间分别在 3、6、8、12、18、24、30、36 月龄时， 共 8 次。包括询问上次随访到本次随访之间的婴幼儿喂养、患病等情 况，进行体格检查，做生长发育和心理行为发育评估，进行母乳喂养、 辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常 见疾病防治等健康指导。并做好相应的记录。在每次进行预防接种前 均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫苗接种。
（4）学龄前儿童健康管理：为 4～6 岁儿童每年提供一次健康管 理服务。健康管理服务均在各幼儿园及小学进行。服务内容包括询问 上次随访到本次随访之间的膳食、患病等情况，进行体格检查，生长 发育和心理行为发育评估，视力筛查，进行合理膳食、心理行为发育、 意外伤害预防、常见疾病防治等健康指导。并做好相关体检记录。在 每次进行预防接种前均要检查有无禁忌症，若无，体检结束后接受疫 苗接种。
（5）健康问题处理：对健康管理中发现的有营养不良、贫血、 佝偻病等情况的儿童应当分析其原因，给出指导或转诊的建议。对口
腔发育异常（唇腭裂、高鄂弓、诞生牙）、龋齿、视力低常或听力异 常儿童应及时转诊。
孕产妇健康管理实施方案
一、目标 通过全面实施孕产妇健康管理服务，为全乡孕产妇提供安全、有 效、规范、便捷的保健服务，提高孕产妇保健管理率，降低孕产妇、 围产儿死亡率。具体目标是年度辖区内：
（一）早孕建册率≥90％：
（二）产前健康管理率≥90％；
（三）产后访视率≥90％。
二、服务对象辖区内所有孕产妇 三、服务内容 （一）孕 13 周前为其建立《孕产妇保健手册》，进行第 1 次孕早 期随访。
1．孕妇健康状况评估：淘问既往史、家族史等，观察体态、精 神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规检查，有条件的地区建议 进行血型、尿常规、肝功能、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV 抗 体检测等实验室检查。
2．开展孕早期个人卫生、心理和营养保健指导，特別要强调避 免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响，同时进行产前筛查和产前诊断 的宣传告知。
3．根据检查结果填写第一次产前随访服务记录表，对具有妊娠
危险因素和可能有妊娠禁忌症及严重并发症的孕妇，及时转诊到上级 医
疗保健机构，并在 2 周内随访转诊结果。
（ニ）对 16～20 周、21～24 周各进行 1 次产前随访，对孕妇的 健康 状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导。
1．孕妇健康状况评估：通过询问、观察、一般体格检查、产科 检查、实验室检查对孕妇健康和胎儿的生长发育状况进行评估，识别 需要做产前诊断和需要转诊的重点孕妇。
2．对未发现异常的孕妇，除了进行孕期的个人卫生、心理、运 动和营养指导外，还应进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣 传告知。
3．开展自我监护方法指导、分娩准备教育和母乳喂养指导，并 落实孕 24 周后到有助产资质的医疗保健机构继续进行产前检查和住 院分娩。
4．对发现有异常的孕妇，要及时转至上级医疗保健机构。出现 危急征象的孕妇，要立即转上级医疗保健机构急诊。
（三）孕 28－36 周、37～40 周各进行 1 次产前随访，重点孕妇 应在 有助产资质的医疗保健机构进行，并酌情增加次数。
1．询问前次产前检查之后有无特殊情况出现，特别要关注孕期 并发症和合并症的表现特征。
2．测量体重及血压，检査有无水肿及其他异常，建议复查血常 规和尿常规。
3．复查胎位，听胎心率，測宫底高度、腹国，并注意胎儿大小 与孕周是否相符。
4．对孕妇进行孕期保健教育，并督促做好自我监测。
（四）产后访视：居委卫生室、在得到分娩医院转来产妇分娩的 信息后，应于一周内到产妇家中进行产后访视，进行产期健康管理， 加强母乳喂养和新生儿护理指导，同时进行新生儿访视。
1．通过观察、询问和检查，了解产妇一般情况、乳房、子宫、 出血和恶露、会阴或腹部伤口恢复等情况。
2．对康复正常及出现母乳喂养、产后便秘、痔疮、会阴伤口等 问题的产妇要进行产褥期保健指导和相关问题处理。
3．发现有产后感染、产后出血、子宫复旧不佳、妊娠合并症未 恢复者以及产后抑郁等问题的产妇，应及时转至上级医疗保健机构治 疗。
4．通过观察、询问和检査了解新生儿的基本情况。
（五）产后 42 天健康检查。
1．为正常产妇做产后健康检查，异常产妇到原分娩医疗保健机 构检查。
2．通过询问、观察、一般体检和妇科检查，必要时进行辅助检 查对产妇康复情况进行评估。
3．对已康复者进行性保健、避孕、生殖道感染、纯母乳喂养 6
个月等方面的指导。
四、服务要求 （一）开展孕产妇健康管理的机构应当具备所需的基本设备和条
件。
（二）从事孕产妇健康管理服务工作的人员（含多村医生）应取
得相应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。
（三）按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求进行孕产妇健康
管理工作。
（四）加强与村（居）委会、计生等相关部门的联系，掌握辖区
内孕产妇人口信息。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服
务，提高早孕建册率。
（六）将每次随访服务的信息及检査结果准确、完整地记录在《孕
产妇保健手册》和孕产妇健康档案上。
（七）积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、
产 后康复等），开展孕期、产祷期、哺乳期保健服务。
老年人健康管理工作计划
响应国家卫生部的号召，为促进公共卫生服务均等化，更好 的实施老年人健康管理服务项目，为老年人提供疾病预防，自我保健 及伤害预防的指导， 减少健康危险因素，有效预防和控制慢性病。
根据《国家公共卫生服务规范》制定我社区乡老年人健康管理实施细 则。
服务对象：全社区 12 个行政居委的 65 岁以上的老年人。
服务内容；为社区 12 个行政居委的 65 岁以上的老年人每年 进行一次免费的体检，体检的时间视情况具体安排，体检项目依照《国 家基本公共卫生服务规范》进行，并尽可能增加一些必要的项目，具 体步骤如下：
①社区服务中心组织对各居委的老年人每年一次的健康体 检，体检前先由各居委村医生通知各家需要体检的人员，可以到社区 服务中心进行体检，也可以到居委卫生室进行体检。
②老年人体检可与慢病体检以及建立健康档案相结合。
③体检的内容包括健康状况的评估、体格检查、辅助检查。
④健康状况评估包括：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性
疾病常见的症状、既往病史、遗传病史、现病史及临床表现、治疗和 目前用药情况。
⑤体格检查方面含有血压、身高、体重、腰围、臀围、皮肤、 淋巴结、心肺听诊、腹部是否有包块、下肢是否水肿、呼吸、体温、 脉搏 。
辅助检查有：每年一次血糖、血脂，有条件的话还应加上血常规、 尿常规、B 超、心电图、X 光片。
⑥告知老年人健康体检的结果并进行相应的干预。
○对发现已确诊的高血压者和 2 型糖尿病者纳入相应的慢
病管理 ○对存在危险因素但是尚未纳入慢病的居民定期随访 ○对所有的老年人进行慢病危险因素、高血压防治知识、
糖尿病危害的健康教育 主要工作目标：
1 掌握全乡 65 岁以上老年人的花名表及数据，规范管理率≥ 50﹪、体检率≥50%;
2 健康体检表完成率≥95％。
花园街道社区服务中心公共
卫生科
2019 年 1 月 20 日
老年人健康管理档案管理制度
一、居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务过程 中的规范记求。由本街道卫生院、居委卫生室通过开展基本公共卫生 服务为居民建立，并根据服务提供情况做相应记录。
二、居民健康档案信息应当齐全完整、真实准确。健康档案要求 定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档 案，每月进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区生状况进行全 面评估，并总结报告保存。
三、健档案统一存放于街道卫生院，要做到一人一档一个编号、 一户一袋、一村一柜进行保管，确定专人管理。建立档案盒序号，确 定编号后不能随便更改，建立档案盒标识，根据分类人群颜色标识在
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档案盒脊部用彩色笔标注相应颜色，以区分该居民所属重点人群类别 及死亡、失访情况。
四、建立纸质档案后，及时完善健康档案电子台账，为居民健康 档案电子台账建立、更新后需做好备份，以确保电子台账可供随时查 阅。
五、依据《国家基本公共卫生服务技术規范（2013 版）》要求， 村医及卫生院专管人员对每份健康档案的封面、基木信息、体检表、 辅助检查（血常规、尿常規、血脂、血糖、肝功肾功、心电图、B 超）、 健康指导单、评估表记录内容进行查缺补、逻辑性检查，以提高档案 质量。
六、责任医生是辖区内居民健档案建档的第一责任人。对填写健 康档案的责任医生应进行培训。按统一的规范来描述记录，内容要真 实可靠：符合逻，
不得随意涂改。如有改动，责任医生必须签字，以示负责。做到 字迹清晰，格式规范统一。
七、对在乡村居家养老为主的老年人进行服务需求评估，提供医 疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。对有高危行为 的老人，进行健康指导、进行行为危险因素干预。对患有慢性病的老 年人进行健康管理和饮食、运动、用药、合理就医指导。
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老年人中医药健康管理制度
1、设专（兼）职人员负责老年人中医药健康管理工作、建立网 络，制定工作计划。
2、对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、 建立健康档案。
3、对辖区内 65 岁及以上常住居民提供中医药健康管理服务，内 容包括中医体质辨识和中医药保健指导。
4、老年人中医药健康管理服务可与老年人健康体检和慢病管理 及日常诊疗相结合。
5、开展老年人中医药健康管理服务的基层医疗机构应当具备相
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应的设备和条件。有条件的单位应利用信息化手段开展老年人中医药 健康管理服务。
6、开展老年人中医体质辨识工作的人员应当接受老年人中医药 知识和技能培训。开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医 类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供 上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。
7、开展中医药健康管理服务的医疗机构要加强与村（居）委会、 派出所等相关部门的联系，及时掌握辖区内老年人口信息变化。
老年人查体工作制度
1、设专（兼）职人员负责老年人查体工作。
2、制定年度工作计划，年终时写出总结。
3、每年至少进行一次老年人健康体检工作 4、开展健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育 锻炼、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况 5、检查内容：生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检査 （血常规、尿常规、肝功、肾功、血糖血脂和心电图）、健康指导。
6、告知老年人健康体验结果并进行相应干预。将体检结果登记 入居民健康档案，并及时更新居民电子健康档案内容，以保证健康档
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案的动态化管理。对发现已确诊高血压患者和 2 型糖尿病患者纳入相 应管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理，定期复査；告知居 民下次健康检査时间。
7、老年人管理工作要定期上报。
老年人健康管理制度
1．设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作 计划。
2．对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查登记、建 立健康档案。
3．对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提 供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。
4．对患有慢性病的老人进行管理，进行饮食、运动合理用药、 合理就医指导。
5．对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预。
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6．开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我 保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。
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