坚固内固定骨折治疗颌骨216例体会

【摘要】 目的 探讨颌骨骨折钛板坚固内固定的术式和疗效。方法 观察216例患者颌骨骨折内固定后3～6个月内的复位准确性、固定的稳定性、骨折愈合、咬合关系的恢复等。结果 216例患者3例出现下颌角间距增大；9例出现牙合干扰；2例钛板暴露；无骨折线活动、移动及钛板松动脱落现象。结论 应用小钛板内固定治疗颌骨骨折疗效肯定，具有固定准确，口腔功能恢复早，有利于增加营养、早期功能锻炼等优点。

【关键词】 颌骨骨折； 钛板； 张力带

颌骨骨折是颌面外科常见病，颌骨的复位固定，恢复咬合及咀嚼功能是治疗的关键。骨折的良好复位，坚固固定，减少患者痛苦，早期开口进食及功能锻炼，以达到良好的远期效果，是颌骨骨折治疗的共同目标。本科1998年3月～2010年12月采用钛板内固定治疗颌骨骨折216例，疗效满意，现讨论如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组216例颌骨骨折患者，男157例，女59例，男女之比2.66∶1；年龄12～76岁，平均32.82岁；有下颌骨骨折者176例，有上颌骨骨折者84例，并发上下颌骨骨折者56例，上下颌骨骨折+颧弓+眶骨骨折者23例，合并全身其他部位骨折者15例，复位固定最早于伤后1小时10分钟,最迟26 d。

1.2 上颌骨用微型钛板，下颌骨用小型钛板，使用充电式电钻或微动力及相应的钻头及固定器械。

1.3 手术方法 术前行X线摄片检查，确定骨折类型，设计手术方案。开放性骨折尽量利用原创口；上颌骨Le Fort 1型骨折及下颌骨升枝以前的骨折行口内前庭沟切口；下颌升枝骨折利用下颌角部角形切口或翼下颌韧带外侧切口；颧弓骨折行耳前角形切口；上颌骨中高位骨折因常合并眼眶、颧弓的骨折，骨折部位较多，可选用头皮冠状切口，可显露眶、鼻骨、颧骨及上颌骨等部位的骨折线，合并上颌窦前壁骨折者可同时做口内前庭沟切口。切口应以骨折线显露彻底、操作方便、利于复位固定为标准。清除嵌入骨折断端之间的血块或肉芽，以恢复咬合关系作为骨折复位的依据。将双断端复位固定于正常位置，选择合适的钛板并塑形，使之与骨面贴合，避开牙根及血管神经，在适当的位置钻孔，安放钛板并用螺钉固定。每骨折线用两块钛板，多一长一短。牙列健康、移位不明显者，可用单夹板固定后行牙间固定。术后早期功能锻炼，进流质饮食。

1.4 评价标准 面部对称，软组织创口一期愈合，开口度35 mm以上，开口型基本正常，前伸、侧方运动正常，咬合关系正常者为临床痊愈。

2 结果

本组216例患者，均行手术内固定，213例切口一期愈合，3例切口感染患者，其中1例因软组织内异物经清创后愈合，2例患者经换药及抗感染后愈合；3例下颌角间距增大，面下1/3增宽；9例出现牙合干扰；2例钛板暴露，后经手术去除钛板；其余患者切口愈合良好，咬合关系正常，口腔功能恢复良好，瘢痕隐蔽。X线摄片显示：患者于术后3个月骨折线模糊，骨痂形成，骨小梁排列紊乱；术后6个月骨折线消逝，骨痂呈均质影像，骨小梁排列接近正常。复查中未见骨折线活动，钛板松动脱落及断裂现象。骨折愈合良好，周围骨质无疏松及吸收现象，临床效果满意。

3 讨论

3.1 关于坚固内固定 颌骨骨折的治疗以骨折复位为关键，以恢复伤前的咬合关系和颌功能为目的。单纯的颌间结扎术是简单有效的方法，但有引起骨折的下颌体上缘向舌侧倾斜、牵引时间长、影响进食和语言的不足。由于现代固定技术的发展，坚固内固定逐渐成为颌骨骨折的主要治疗方法，但颌间固定仍是一种有效的辅助手段。坚固内固定的目的是减少或不用颌间牵引，保证骨折线的稳定，及早行使功能，促进骨折愈合。保证恢复咬合关系的手段有两种：一是固定前利用颌间牵引恢复咬合关系后行坚固内固定，然后拆除或维持数天后拆除颌间牵引；二是利用器械如复位钳在手术中将骨折双断端解剖复位并恢复咬合关系，行坚固内固定后不用牵引^［1］。但坚固内固定并不能完全代替或放弃颌间固定，特别是粉碎性骨折及骨缺损时，颌间固定在骨折断端的复位及矫正轻微复位不全方面仍有辅助作用。

3.2 钛板的安放 接骨板的放置和骨折的生物力学特点及固定的稳定性有着密切关系。接骨板并不是随意摆放或越多越好，其位置和数量有一定的原则。Champy等采用单皮质小钛板骨接合术，研究了有关下颌骨的数学模型的一些力矩，下颌角最强而前磨牙区最弱。这些力在下颌颏联合主要产生向中心增加强度的扭转力矩。为此，他们确定了下颌骨骨接合术的理想线，沿着此线安放单皮质夹板可以克服移位力中和引起骨折牵开的张力，减小夹板的厚度，同时增加了易适应性^［2］。

颌骨在功能状态下主要是通过抗力轨迹抵抗和传递负荷，骨折固定的目的是通过固定结构替代中断的抗力轨迹，以中和功能负载。为避免位于下颌骨中部的下牙槽神经血管束的损伤，常在下颌骨体部下缘放置一块小型钛板，近牙槽处放置一块微型钛板。由于下颌骨颏部在颌骨活动时下缘张力较大，虽然颏部骨折移位并不大，一般认为应放置两块钛板，即下缘放置小型钛板上缘放置微型钛板。下颌角骨折口内进路常在外斜线内侧的平坦骨面上用6孔小型钛板固定，认为强度不够时，可以在外侧皮质上辅以4孔小型钛板。上颌骨及颧骨的固定多用微型板，结合上颌骨支柱和外形尽量利用尖牙支柱和颧突支柱，适当调节位置和塑形。由于上颌骨无有力肌肉附着，复位后再移位的机会少，稳定性要求不如下颌骨。

3.3 应该注意的问题 内固定一旦操作不准确，易于发生术后咬合干扰，这就要求固定前精确对位并维持正常的咬合关系。接骨板的种类对固定也有影响，线性骨折一般选用4孔钛板，内侧两孔应与骨折线有一定距离，特殊的部位应选用异型板。钛板应适当塑形使之贴附于骨面，钻孔和螺钉的方向应与所在处骨面垂直，钻孔时用水冷却防止产热而致骨坏死使螺钉脱落。钛板固定时一定要将断端对齐并向中心加压，力争解剖复位固定。

骨折复位过程中往往只看到外侧的骨皮质，复位时应注意整个断面完全接合，如果只注意外侧骨皮质，可能造成内侧骨皮质有裂隙，使下颌弓扩大，下颌角之间的距离增大，尤其合并上颌骨正中骨折时，上下扩大的牙弓相互对合，被认为已经解剖复位，术后影响关节的功能。钛板应有充足的软组织覆盖，菲薄的软组织容易使钛板暴露，造成患者不适并增加精神压力，往往需要手术去除。

手术中应注意切口的隐蔽性和手术野的适合性结合，口内切口可以减少面部瘢痕，有时也增加了手术的难度。开放性骨折伤口探查非常重要，异物易于诱发感染，影响骨折和伤口的愈合，应予彻底清除。

3.4 钛板内固定的优点 采用钛板进行颌骨骨折内固定，具有组织相容性好，无需二次手术，适应证广，咬合关系恢复良好，对骨折区起支架作用，可良好的解剖复位，易于操作，可塑性好，便于推广，早期恢复口腔功能，保持口腔卫生，避免进食障碍，早期功能锻炼，促进骨折愈合，减少面部畸形等优点。

总之，利用小钛板内固定治疗颌骨骨折疗效肯定，具有固定确切，口腔功能恢复早，利于增加营养，早期功能锻炼的优点。

参 考 文 献

［1］ 刘彦普，雷德林.下颌骨骨折的坚固内固定治疗.实用口腔医学杂志，2000，9（16）：412.

［2］ 邱蔚六.口腔颌面外科学.第4版.北京：人民卫生出版社，2001，1:188.

（收稿日期：2011-07-06）

（本文编辑：车艳）