以胸水为首发症状的急性非淋巴细胞性白血病一例

中图分类号：R551.2文献标识码：B文章编号：1672-5085（2007）6-0243-02

1 病例介绍

患者男性，12岁，因发热、呼吸困难、乏力、胸痛伴咳嗽1周入院。入院前1周，无明显诱因出现发热，T 38～39.5℃，就地以“感冒”输液治疗1周无效，以上症状逐渐加重而求治于我院，经门诊检查，血常规、白细胞总数及中性粒细胞数明显升高，血色素、血小板正常，X线胸片示：右侧胸腔大量积液并纵隔积液（心影向健侧移位）”。门诊以感染性胸腔积液收住院治疗。既往无结核、风湿、肺吸虫、心脏病、肝肾疾病等重大疾病史，家族成员中无类似病史及遗传相关病史。

入院体查：T 39.5℃、P 84次/分、R 28次/分、BP 100/60mmHg，神志清楚，精神疲乏，呼吸急促，端坐体位，急性病容，发育营养一般，全身皮肤粘膜无出血点、瘀斑，浅表淋巴结未扪及肿大，巩膜无黄染，口唇明显紫绀、咽红、充血，双扁桃体不肿大，颈软，无颈静脉怒张，甲状腺不大，气管向左侧移位，右胸廓饱满，尤以下部为明显，肋间隙消失，呼吸运动显著减弱，心脏向左侧移位，语颤减弱，叩诊呈实音，听诊呼吸音消失，心率84次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部平软，肝脾未扪及肿大，移浊（一），叩诊呈鼓音，肠鸣音存在，脊柱四肢无畸形，肛门外生殖器未查，生理反射存在，未引出病理反射。据病史、体征、外周血象、胸片报告，诊断为①感染性胸腔积液；②胸水原因？（性质待查）。住院后完善辅助检查，血沉50mm/h，PPD试验（阴性），肝肾功正常，大小便常规正常，肺吸虫皮内试验与补体结合试验阴性，治疗以抗感染、抗痨加用糖皮质激素，支持疗法，共抽胸水4次（每次400～600mm），胸水送检，常规：黄色粘稠，混浊，无凝块，蛋白（＋＋＋＋），细胞总数57600个/mm，白细胞数1900个/mm，找抗酸杆菌、脱落细胞（阴性）。涂片见大量中性分叶细胞及吞噬细胞。由于反复抽吸胸水，患者症状改善不明显，复查外周血象，白细胞数26.0×109/L，中性粒细胞数0.90，较入院前血常规更高。住院期间反复胸透、B超提示，胸水均在中等量±，未见胸水明显吸收，症状无改善，有关辅助检查未发现心肝胆肺肾病灶，分析考虑恶性胸水，排除结核性胸膜炎诊断，行骨髓穿刺，取材涂片染色报告如下：骨髓有核细胞增生极度活跃，粒：红＝24：1。①粒细胞系统：原始粒细胞占0.845，该类细胞大小不等，胞体畸形，易见瘤状突起，核大畸形，呈凹陷扭曲、折迭、肾形等，中幼以上阶段细胞易见，核浆发育不平衡，部分细胞可见奥尔小体。②红细胞系统：增生极度低下。③全片见6个巨核细胞，血小板正常。④POX染色阳性率＞3%。⑤血片分类同骨髓象，血小板正常。根据骨髓象诊断为急性非淋巴细胞性白血病。

2 讨论

本病例以胸水为首发症状，尤其表现在短期内反复抽吸胸水，症状无明显改善，急性白血病伴胸腔积液系胸膜浸润而致，临床实属少见，加之缺乏淋巴结肿大及肝脾肿大，出血倾向及贫血症状而易被临床医师忽视。本例患者以呼吸道症状、呼吸困难、咳嗽为主，缺乏外在的临床表现，经抗感染、抗痨、对症支持治疗，症状无明显改善，胸水吸收不令人满意，在整个住院过程中，唯有外周血象，白细胞数15～30×109/L，血沉快，从常见病、多发病的角度出发，临床思维拘泥于感染性胸腔积液（结核性）的诊断，但见于该患者反复抽吸胸水，症状体征无明显改善，分析考虑白血病行骨髓穿刺明确诊断是合适的。

要提高此类病例的诊断率，关键在于临床医师提高对本病的认识，对胸腔积液反复抽吸或胸水吸收不满意甚至不吸收，找不出其它原发病可靠依据，外周血象反复在（15～30）×109/L左右，按常见的胸腔积液治疗，症状体征无明显改善者，应高度警惕本病的可能，宜早日行骨髓穿刺方能明确诊断。