关于医疗体制改革的分析与思考（一）

摘 要：国家战略是战略体系中最高层次的战略。医疗事业关系国计民生。国家的医疗卫生组织包括该国家内所有保障和提高人民的健康、治疗疾病和受伤的人员、组织、系统、过程。中国的国家战略绝不会是大福利政策拖垮经济，但是又要做好人民的卫生保健。这就需要对关键点的掌控，就是医疗成本管控和过度医疗管控。

关键词：国家战略； 医疗事业； 管控

国家战略是战略体系中最高层次的战略。战略，是指为实现某种目标（如政治、军事、经济或国家利益方面的目标）而制定的大规模、全方位的长期行动计划。不同国家对于国家战略的定义各不相同，国家战略就是实现国家总目标而制定的，是实现国家目标的艺术和科学。指导国家各个领域的总方略。其任务是依据国际国内情况，综合运用政治、军事、经济、科技、文化等国家力量，筹划指导国家建设与发展，维护国家安全，达成国家目标。

我国经过建国后数十年的努力，工业，农业，国防，和科技都取得了巨大进步，重工业中，钢产量位居世界第一，发电量居世界第一，轻工业中发展了大量，多品种，低价值的小商品和重型机械配套产品体系。电子工业也发展了大量的电子配件，家电，数字化产品。但是，随着快速的发展，问题不断涌现，我认为，要害问题（次序不分先后）是：某些矿产资源的匮乏；水资源的匮乏；海洋陆地资源的争夺；高科技技术与人才资源的争夺与保护；内部的稳定；国际货币，金融与交易平台的规则设定与参与权；新闻舆论主导；渗透与反渗透；国防发展；各种联盟的选择与建立，等等。

一、医疗事业关系国计民生

国家的医疗卫生组织包括该国家内所有保障和提高人民的健康、治疗疾病和受伤的人员、组织、系统、过程。

我国共有医院21979个，基层医疗卫生机构918003个，专业公共卫生机构11926个。医院中，公立医院13542个，民营医院8437个。医院按等级分：三级医院1399个（其中：三级甲等医院881个），二级医院6468个，一级医院5636个，未定级医院8476个。医院按床位数分：100张床位以下医院13136个，100-199张医院3426个，200-499张医院3402个，500-799张医院1158个，800张及以上医院857个。 基层医疗卫生机构中，社区卫生服务中心（站）32860个，乡镇卫生院37295个，诊所和医务室175069个，村卫生室662894个。政府办基层医疗卫生机构56671个，比上年增加1064个。专业公共卫生机构中，疾病预防控制中心3484个，其中：省级31个、市（地）级399个、县（区、县级市）级2796个。已设立卫生监督机构3022个，其中：省级31个、市（地）级385个、县（区、县级市）级2538个。

中国正处于战略发展的关键时期，中国国家战略千头万绪，需要的资金量和缺口赤字在许多方面也是天文数字。因此，不可能因为福利，卫生事业的过大投入拖国家发展的后腿。希腊入欧元区后，这个候选人说加大福利，当选了，那个候选人说我再加大福利，当选了。国家的发展战备资金都被社会福利拖垮了，这里很大部分就是卫生事业投资。连良性的工业，银行业资金都被拖垮了。奥巴马在美国推行贫困人口医疗保险补助，参众两院都不同意，就是因为会拖累甚至拖垮美国经济。

中国的国家战略绝不会是大福利政策拖垮经济，但是又要做好人民的卫生保健。这就需要对关键点的掌控，什么是关键点？就是医疗成本管控和过度医疗管控。

国家政治对一个国家的医疗卫生最大的影响方式是规定其财政系统。经济合作发展组织的国家的医疗卫生的财政系统可以分三类。国家经济：通过税务建立的医疗卫生（如英国、意大利）；社会保险：通过法定医疗保险建立（如德国、法国）；私人保险，个人或公司保险（如美国）。2012年医疗卫生的支出（占国内生产总值百分比），美国：14.6%，瑞士：11.1%，德国：10.9%，法国：9.7%，中国在2008年1.2%（3593.9亿），2009年1.4%（4685.6亿）。

二、医疗成本管控和过度医疗管控

医疗服务成本按经济内容分，可以分成8类。1.劳务工资，劳务工资是指医院职工为医院提供的活劳动的补偿，包括不同职称人员的工资、补助工资、其他工资、职工福利费、社会保障费等用于个人的劳务性支出。2.固定资产折旧，固定资产折旧是指固定资产在一定时期内转移到医疗服务价值的货币表现，包括各科室在用的所有固定资产的折旧。固定资产折旧成本的核算关键是确定合理的折旧率。医院固定资产分为五类：房屋及建筑物、专业设备、一般设备、图书、其他固定资产。3.材料费，是指在医疗机构过程中所使用的各种材料，可分为医用材料和非医用材料。其特点是一次使用，一次消耗，如化学试剂、消毒用品、敷料及X光感光材料等。材料成本用材料的购入价格计算。4.公务费，是指保证正常工作条件的费用。为便于成本分摊，将公务费分为水费、电费、燃料费和其他公务费。这部分成本用其支出的实际费用计算。5.业务费，包括差旅、办公用品、邮电费等费用，支出的费用就是其成本。6.低值易耗品费，是指价值在固定资产起点以下，使用期在一年以内的物品的费用，包括各科室在用的低值易耗品的消耗费，如乳胶制品、玻璃及瓷制品、小型手术器械及其他低值易耗晶。7.药品，是医疗服务过程中的特殊用品，药品在我国医疗机构总成本中占有相当大的比重。在成本核算时，往往将药品成本和医疗服务成本分别核算。药品成本主要有两类：一是药品本身的购入成本，用药品的购入价格直接计算；二是药品经营成本，包括药品购入成本和药品运输、存储及药房药剂人员的成本。另外，还包括应分摊的其他费用。8.其他费用，上述未包括的成本可以列在其他项，主要包括购置费、大修理费用，固定资产租赁费、药品盘亏、药品降价损失等。

医疗成本管控主要内容是：医院自身管理和对医院的管理。

医院自身管理成本与业务量之间的关系称为成本特性。按照成本特性可以将医疗服务成本分为固定成本、变动成本和混合成本。在医疗服务中，某些在一定时期、一定服务量范围内，不受服务量增减变化的影响而保持固定不变的成本，包括借人资金的利息，租用房屋或设备的租金，固定资产折旧费等。虽然固定成本在一定时期、一定服务量范围内不变，但在计算单位服务量的固定成本时，它随服务量的变化呈反向变化，即服务人次越多，每人次服务的摊派的固定成本就越低，反之则越高。在医疗服务中，某些随服务量的变化而变化的成本，即医疗服务量增加，成本随之增加，反之，则成本随之减少。这类成本包括：药品、材料和燃料的费用，水电费和维修费，计量服务工资等。某些属于部分固定、部分变动的成本，这种兼有固定成本和变动成本特性的成本称为混合成本。混合成本随业务量的变化而变化。如计算X 摄片成本，一部分是机器设备的折旧与维修费，属于固定成本，另一部分是材料费，其消耗均取决于X摄片量的多少，具有变动成本的特征。按成本与核算单位之间的关系分类分为直接成本和间接成本。直接成本（direct cost）直接成本是指在医院成本核算过程中，可以直接计人某一成本核算单位的费用。这类成本包括医疗科室和药品部门开支的基本工资、补助工资、其他工资、职工福利费、社会保障费、公务费、业务费、卫生材料费、药品费、修缮费、购置费和其他费用；辅助科室中能明确为医疗或药品服务的科室或班组的费用支出，如一般医院的营养食堂、洗衣房等的支出，基本上是为医疗业务服务的，可直接计人医疗支出；提取的修购基金可按固定资产使用部门分别计人医疗支出、药品支出。间接成本（indirect cost）间接成本是指在医院成本核算过程中，不能直接计人，而需按照一定的标准分配计人各个成本核算单位的成本。这类成本包括医院行政管理部门和后勤部门发生的各项支出，以及职工教育费、咨询诉讼费、坏账准备、科研费、报刊杂志费、租赁费、无形资产摊销、利息支出、银行手续费、汇兑损益等。间接费用可以按医疗科室和药品部门的人员比例进行分摊，并按支出明细项目逐项进行分配。成本核算时，根据实际情况确定成本核算范围，有时测算某核算单位的全部成本，有时仅测算某核算单位的部分成本。那么，如果按成本核算计人范围来划分，可将成本为完全成本和不完全成本。完全成本是指医疗服务活动中的全部耗费。例如，某医院测算外科室的单纯性阑尾炎手术项目成本时，既包括直接成本，又包括间接成本。不完全成本是指医疗服务活动中的部分耗费。例如，某医院测算外科室的单纯性阑尾炎手术项目成本时，仅包括直接成本，不包括间接成本。开展成本核算主要目的之一是帮助管理者进行成本控制。成本控制是在职责范围内进行的，有的是医院控制，有的是科室控制，但在进行成本控制时又由于成本本身的特性，有些是可以控制的，有些是无法控制的。按成本的可控性划分，分为可控制成本与不可控制成本。可控成本是指某个部门或个人的责任范围内，能够通过管理活动可以加以控制而改变其数额的那些成本。如水电费、燃料费、药品费、卫生材料费等。不可控成本是指不是某个部门或个人的责任范围内可以加以控制而改变其数额的那些成本。如固定资产折旧及大修理费等。一般情况下，变动成本和直接成本属于可控成本；固定成本和间接成本属于不可控成本。按与决策之间的关系分类，机会成本（opportunity cost）是指将同一卫生资源用于另一替代方案的效益。成本之所以存在是因为资源是稀缺的，且具有其他用途。当我们用一批资源去生产一些特殊商品时，就放弃了这批资源用于其他生产的机会。生产某种产品的资源的机会成本是用该资源的最佳其他用途的收益来衡量的。被放弃方案中最好的一个方案的收益就是所选择方案的机会成本。机会成本并非实际支出，也不计入帐册，只是在评价和决策时作为一个现实的因素加以考虑，选择方案的收益必须大于机会成本。边际成本（marginal cost）是指在原卫生服务量的基础上再增加一个单位的服务量所支付的追加成本。每增加一个单位产出的边际成本取决于生产该产品所引起的成本变动。沉没成本（sunk cost）指已经发生、不被以后的决策改变的成本。沉没成本是溢出的奶、打破了的罐，是任何决策都无法避免的成本。国外会计界所普遍接受的沉没成本是“在某种情况下不能收回的过去成本”。它与将要采纳的决策无关，因此在分析方案时应将其排除。

对医院的管理主要有医院不得列入医疗成本的支出项目，为购置和建造固定资产，购入无形资产和其他资产的支出。对外投资的支出。被没收的财物。各项罚款，赞助和捐赠支出。已有国家或其他投资者拨人经费的科研教学，防保开支。已按规定提取的职工福利，工会和职工教育费开支。国家规定不得列入成本的支出。

过度医疗是指医疗机构或医务人员违背临床医学规范和伦理准则，不能为患者真正提高诊治价值，只是徒增医疗资源耗费的诊治行为。 或者说，在治疗过程中，不恰当、不规范甚至不道德，脱离病人病情实际而进行的检查、治疗等医疗行为。简单说，过度医疗是超过疾病实际需求的诊断和治疗的行为，过度医疗不是诊治病情所需，起码不是诊治病情完全所需。过度医疗是与道德相违背的，是法律以及相关制度所被禁止的。包括过度检查、过度治疗（包括药物治疗、手术治疗和介入治疗等）、过度护理。基本特征是使用的诊疗手段超出了疾病诊疗的根本需求，不符合疾病规律和特点；采用非“金标准”的诊疗手段；对疾病基本诊疗需求无关的过度消费；费用超出了当时个人、社会经济承受能力和社会发展水平。形成原因：经济原因是主要的原因，如：医疗过于市场化发展、以药养医、医务人员的收入与经济效益挂钩、药品回扣、开单提成；医学本身的复杂性与医生的诊疗水平的原因；法律法规制度的原因，如：医疗事故鉴定法规定了医生在鉴定过程的举症倒置制度，可能导致医生对病人 的过度检查。据介绍，美国的一项调查显示，在300名全科医生中，有98%的人承认自己在医疗过程中有增加各种化验检查、院内院外会诊，多为病人开具药物等自卫性或者称之为“防御性”的项目。而医生自卫性医疗的目的很明确，就是“避免吃官司”。医生的道德水平的原因，比较常见。其他原因，如：医患关系紧张；个别病人的不合理要求。对过度医疗最行之有效对策就是建立高素质专家评定系统。

人均医疗费用，仅在2002年人均支出（美元）美国 5.267，瑞士 3.446，挪威 3.409，卢森堡 3.065，加拿大 2.931，德国 2.817，冰岛 2.807，法国 2.736，荷兰 2.643，丹麦 2.583。而中国在2009年才达到1094.5人民币。医疗卫生的价格上升在世界各地都成为一个经济重点问题，而医疗卫生的质量则很难比较，因此也很少受人注意。比如居民中病人的比例高并不一定就说明当地的医疗卫生质量差。相反的，一个糖尿病患者在一个医疗卫生差的地区就会死亡，尤尔从病人统计中消失。而在一个医疗卫生好的国家可以相当长地生活，但这样一来他就长时间成为该国的病人统计中的一员。

国家战略概念来源于大战略。“在平时和战时使用军事力量的同时，发展和使用国家的政治、经济和心理力量，以实现国家目标的艺术和科学。”

许多国家对国家战略的研究正在开展之中，学术界对它还存在着不同的认识。80年代以后，中国学术界也开始了对国家战略的探讨，主要是从区别于大战略的意义上来认识和使用国家战略概念的。有一种意见认为，虽然中国未在正式文件中使用国家战略这一概念，但它主要体现在党和国家的总路线、总方针、总政策之中。我国战略可持续发展，创新驱动发展，科教兴国和人才强国。因此，医疗事业要认清自身特点，才能有效的配合国家战略。

参考文献：

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[2]珠江-西江经济带发展正式上升为国家战略.新华网

[3]身心智德人才制造方法.科学营养网

[4]黄晓光.周绿林.王悦.卫生经济学.人民卫生出版社.2006年4月